Виконайте вказані нижче дії. - PDF

Description
Департамент зайнятості та сім ї штату Огайо ЗАПИТ НА ФІНАНСОВУ, ПРОДОВОЛЬЧУ ТА МЕДИЧНУ ДОПОМОГУ Для використання лише в офісі. Після заповнення цієї заяви вам буде призначено дату й час зустрічі. Дата

Please download to get full document.

View again

of 6
All materials on our website are shared by users. If you have any questions about copyright issues, please report us to resolve them. We are always happy to assist you.
Information
Category:

Investor Relations

Publish on:

Views: 6 | Pages: 6

Extension: PDF | Download: 0

Share
Transcript
Департамент зайнятості та сім ї штату Огайо ЗАПИТ НА ФІНАНСОВУ, ПРОДОВОЛЬЧУ ТА МЕДИЧНУ ДОПОМОГУ Для використання лише в офісі. Після заповнення цієї заяви вам буде призначено дату й час зустрічі. Дата зустрічі: Час зустрічі: Як подати заяву на допомогу? Application for Cash, Food Application Stamp, for and Cash, Medical Food Assistance Stamp, and Medical Assistance List information about you List and information your family. about you and your family. Sign Here: Sign Here: Please read your Please rights and read your responsibilities. rights and responsibilities. Do you understand Do your you rights? understand Yes your or rights? No Yes or No Sign Here too:: Sign Here too:: Information about Cash, Food Information Stamps, about and Medical Cash, Assistance. Food Stamps, and Medical Do Assistance. you have any questions? If Do not, you complete have any the questions? attached application. If not, complete the attached application. Sign Here Date _ Sign Here Date _ Виконайте вказані нижче дії. 1. Заповніть цю заяву. 2. Подайте заяву в місцевий окружний Департамент зайнятості та сім ї (CDJFS). 3. Пройдіть співбесіду. 4. Надайте підтвердження для програм, на які ви подаєте заяву. Підтвердження описано на наступній сторінці. Вам потрібно під час заповнення цієї заяви?? 1. Якщо англійська не ваша рідна мова: CDJFS запропонує людину, яка перекладатиме вам запитання цієї заяви під час співбесіди. 2. Якщо ви інвалід, маєте вади слуху або зору: ми допоможемо вам заповнити цю заяву та пройти співбесіду. 3. Ми також допоможемо вам в інших випадках: коли ви захочете внести зміни або у вас виникнуть запитання щодо вашої справи. Як заповнити цю заяву? Please sign here 1. Заповніть цю заяву. Дайте відповідь на якомога більше запитань заяви. Ви маєте право подати заяву на допомогу в день звернення до місцевого офісу CDJFS. 2. Якщо ви не можете заповнити цю заяву сьогодні: на першій сторінці вкажіть своє ім я, адресу, поставте підпис і подайте заяву в місцевий офіс CDJFS, щоб ми могли почати надавати вам допомогу від дня подання, якщо ви маєте на неї право. Решту заяви можете заповнити вдома та надіслати її в офіс CDJFS. 3. Подання заяви за іншу особу. Інша особа може подати заяву на допомогу за вас. Така особа називається «вповноважений представник». Якщо ви подаєте заяву за когось, відповідайте на запитання від імені цієї особи. Куди подавати цю заяву? 1. Подайте заяву в місцевий офіс CDJFS. Після цього розпочнеться процес розгляду заяви на всі програми допомоги. Графік роботи офісів відрізняється залежно від округу. Щоб знайти наш офіс у своєму окрузі, перейдіть на сторінку Як пройти індивідуальну співбесіду? 1. Прийдіть на співбесіду. Під час співбесіди ми розглянемо решту заяви. Ми також повідомимо вам, яку допомогу ви можете отримати. 2. Якщо ви не можете прийти на співбесіду: зв яжіться з місцевим офісом CDJFS і перенесіть дату співбесіди. Якщо ви не зв яжетеся з нами впродовж 30 днів від дати подання цієї заяви, ми можемо скасувати вашу допомогу, і вам доведеться подавати заяву ще раз. Ви можете не приходити на співбесіду, якщо нам стане відомо про ваші труднощі (наприклад, хвороба або відсутність транспорту). -- Збережіть цю сторінку для подальшого використання. -- JFS UKR (оновлено р.) Який тип підтвердження мені потрібен? У таблиці нижче перелічено документи, обов язкові для програми, на яку ви подаєте заяву. Зверніться у місцевий офіс CDJFS, щоб отримати зразки документів для підтвердження. Якщо вам не вдасться зібрати всі документи, усе одно прийдіть на співбесіду і ми вам допоможемо. Якщо ви не громадянин США та подаєте заяву лише на невідкладну медичну допомогу для іноземців, вам не потрібно підтверджувати своє громадянство, імміграційний статус чи надавати номер соціального страхування. Обсяг продовольчої допомоги може збільшитися, якщо ви надасте підтвердження вказаних нижче витрат. Витрати на дитину/утриманця, аліменти на дітей, які не проживають із вами, витрати на житло та комунальні послуги, витрати на медичне обслуговування осіб з інвалідністю або віком від 60 років (зокрема рецепти). Медична Сім я та діти Фінансова Продовольча Медична Особи похилого віку, з вадами зору або непрацездатні Підтвердження подання заявки на номер соціального страхування (якщо у вас його ще немає) Карта постійного жителя («зелена карта») або інший документ Служби імміграції та натуралізації, якщо ви не громадянин США Підтвердження громадянства США, якщо ви громадянин США Підтвердження доходу або інших надходжень (наприклад, платіжні квитанції, податкова картка, премії, аліменти на дитину) Нещодавні виписки з будь-яких банківських рахунків (наприклад, розрахункового, кредитного, ощадного) Підтвердження володіння транспортними засобами (наприклад, автомобілем, вантажівкою, мотоциклом, човном, житловим фургоном) Підтвердження поточної вартості акцій/облігацій, депозитних свідоцтв, страхування життя, трестів, щорічних виплат Підтвердження особистості Підтвердження будь-яких витрат на дитину чи утриманця Підтвердження будь-яких аліментів на дітей, які не проживають із вами Підтвердження будь-яких витрат на житло та комунальні послуги Підтвердження будь-яких витрат на медичне обслуговування осіб з інвалідністю або віком від 60 років (зокрема рецепти) Підтвердження будь-якого медичного страхування Коли я отримаю допомогу? Calendar Що робити, якщо мені потрібна їжа прямо зараз? Чи потрібно бути громадянином США? Які інші послуги доступні? AA Child Care BB CC Фінансова та продовольча. Програми фінансової та/або продовольчої допомоги набувають чинності із дня отримання заяви з вашим підписом і датою. Ваше право на допомогу визначається впродовж 30 днів від дати отримання заяви з вашим підписом і датою. Медична. Програма медичної допомоги набуває чинності із дня отримання заяви з вашим підписом і датою. Ваше право на допомогу визначається впродовж 30 днів за умови, якщо ви не повідомите про свою інвалідність. Якщо ви повідомите про інвалідність, ваше право на допомогу буде визначено впродовж 90 днів. Ми також визначимо тип медичної допомоги протягом 3 місяців, перш ніж розглянемо вашу заяву. Якщо вам потрібна продовольча прямо зараз і ви її не отримуєте, виконайте зазначені нижче дії. Дайте відповіді на запитання на першій і другій сторінці заяви. Ви можете отримати продовольчу допомогу швидше. Ні. Нехай страх перед Службою громадянства та імміграції США (USCIS) не заважає вам отримувати потрібну допомогу для своєї сім ї. Багато іммігрантів можуть отримувати фінансову, продовольчу та медичну допомогу. Окрім того, невідкладна медична для іноземців надається незалежно від імміграційного статусу. Ви можете отримати право на такі інші послуги: з догляду за дитиною, медичне обслуговування вагітних, витрати на житло, трудові навички та з пошуку роботи. Щоб отримати ці послуги, можливо, потрібно буде написати окрему заяву. Розпитайте свого соціального працівника про ці послуги. Якщо вам потрібна фінансова з догляду за дитиною, зверніться в місцевий окружний офіс CDJFS, щоб отримати заяву на допомогу за дитиною. -- Збережіть цю сторінку для подальшого використання. -- JFS UKR (оновлено р.) ЗАПИТ НА ФІНАНСОВУ, ПРОДОВОЛЬЧУ ТА МЕДИЧНУ ДОПОМОГУ 1. ДОПОМОГА З НАПИСАННЯ ЗАЯВИ НА РЕЄСТРАЦІЮ ВИБОРЦЯ Якщо ви не зареєстровані для голосування за місцем проживання, чи хочете ви зараз зареєструватися на голосування? ТАК, я хочу зареєструватися на голосування. НІ, я не хочу реєструватися на голосування. Якщо ви не виберете жоден пункт, ми вважатимемо, що ви не хочете зараз реєструватися на голосування. 2. Відомості про вас (заявника) Заповніть цей розділ від свого імені або особи, за яку ви подаєте заяву. Прізвище Чи є у вас перелічені нижче вади? Вади зору Вади слуху По батькові (ініціали) Чи потрібні вам перелічені нижче послуги? Перекладач Сурдоперекладач Інше: Для використання лише в офісі Дата отримання: Номер заяви: Номер справи: Прискорена продовольча : Так PRC: Допомога з догляду за дитиною Так Ви або інші особи, які проживають із вами, коли-небудь отримували фінансову, продовольчу чи медичну допомогу? Якщо так, хто: Де (місто/округ/штат): 3. Зв язок із вами Заповніть цей розділ від свого імені або особи, за яку ви подаєте заяву. Вулиця, будинок Поставте прапорець, якщо ви безпритульні Ні Ні Місто Округ Штат Поштовий індекс Номер телефону Коли найкраще телефонувати Поштова адреса (якщо відрізняється): Вулиця, будинок Додатковий номер телефону Адреса електронної пошти Місто Округ Штат Поштовий індекс 4. Розділ для вповноваженого представника Уповноважений представник це особа, яка допомагає заявнику подавати заяву. Якщо ви заповнюєте цю форму як уповноважений представник, зазначте вказані нижче відомості. Вулиця, будинок По батькові (ініціали) Прізвище Місто Округ Штат Поштовий індекс Номер телефону 5. Підпис Коли найкраще телефонувати Додатковий номер телефону Адреса електронної пошти Підпис заявника або вповноваженого представника друкованими літерами Дата JFS UKR (оновлено р.) Сторінка 1 з 4 6. Повідомте, чи потрібна вам продовольча прямо зараз Відповіді на ці запитання допоможуть нам визначити, чи можете ви отримати продовольчу допомогу швидше. Скільки осіб проживає з вами, а також купує, готує та споживає їжу? Дайте відповіді на запитання лише стосовно осіб, які купують, готують і споживають їжу з вами. Ваш загальний валовий дохід до сплати податків за поточний місяць становить менше 150 дол. США? Ваш загальний чистий дохід після сплати податків і оплати за житло, витрат на дитину/утриманця чи аліментів за поточний місяць становить нуль? Ваші загальні ресурси в готівці, на розрахунковому та ощадному рахунках становлять менше 100 дол. США? Щомісячна плата за оренду, іпотечний кредит і комунальні послуги (газ, електроенергія, вода та телефон тощо) становлять суму, більшу за ваш загальний щомісячний валовий дохід до сплати податків? Ви мігрант чи сезонний сільськогосподарський робітник? 7. Особи у вашій оселі Зазначте всіх, хто проживає з вами, навіть якщо вони не подають заяву. Зазначте своє ім я першим. Якщо вам потрібно більше місця, вкладіть додатковий аркуш паперу. Номер соціального страхування. Укажіть номер соціального страхування особи, яка подає заяву на фінансову, продовольчу або медичну допомогу. Не потрібно вказувати номер соціального страхування особи, яка подає заявку на невідкладну медичну допомогу для іноземців. Громадянство США. Зазначте, чи є особа, яка подає заяву на фінансову, продовольчу або медичну допомогу, громадянином США. Стать. Якщо ваша сім я подає заяву лише на продовольчу допомогу, указувати стать не потрібно. Раса/національність. Відповідно до розділу VI Закону про громадянські права від 1964 року ми можемо вимагати відомості про расову чи етнічну приналежність (іспанська чи латиноамериканська). Якщо ви не хочете повідомляти цю інформацію, це ніяк не вплине на вашу справу. Якщо ви не надасте цю інформацію, наш працівник заповнить це поле за вас. (ім я та прізвище) Родинні зв язки (чоловік/дружина, син, друг тощо) Номер соціального страхування Дата народження Стать Укажіть Ч або Ж Громадянство США Укажіть Т або Н Раса Іспанець або латиноамериканець Укажіть Т або Н Я Ви одружені? чоловіка/дружини: Ви або особа, за яку ви подаєте заяву, вагітні? Укажіть, якщо подаєте заяву на фінансову або медичну допомогу. Якщо так, то хто? _ Ви або особа, за яку ви подаєте заяву, потребує обслуговування в домі для престарілих чи догляд на дому? Якщо так, то хто? _ Зазначте бажану мову. Усне мовл
Related Search
Similar documents
View more...
We Need Your Support
Thank you for visiting our website and your interest in our free products and services. We are nonprofit website to share and download documents. To the running of this website, we need your help to support us.

Thanks to everyone for your continued support.

No, Thanks