Rizikové faktory chronifikácie bolesti po operácii - PDF

Description
14 Rizikové faktory chronifikácie bolesti po operácii MUDr. Jana Šimonová 1, MUDr. Vladimír Hudák 1, 3, MUDr. Tomáš Grendel 4, MUDr. Róbert Šimon 2, MUDr. Ladislav Kočan, PhD. 1, doc. MUDr. Jozef Firment,

Please download to get full document.

View again

of 5
All materials on our website are shared by users. If you have any questions about copyright issues, please report us to resolve them. We are always happy to assist you.
Information
Category:

Self Improvement

Publish on:

Views: 22 | Pages: 5

Extension: PDF | Download: 0

Share
Transcript
14 Rizikové faktory chronifikácie bolesti po operácii MUDr. Jana Šimonová 1, MUDr. Vladimír Hudák 1, 3, MUDr. Tomáš Grendel 4, MUDr. Róbert Šimon 2, MUDr. Ladislav Kočan, PhD. 1, doc. MUDr. Jozef Firment, PhD. 1 1 I. klinika anestéziológie a intenzívnej medicíny UPJŠ a UN L. Pasteura, Košice 2 II. chirurgická klinika UPJŠ a UN L. Pasteura, Košice 3 Waxham Park Hospital, Veľká Británia 4 KAIM, Východoslovenský ústav srdcových a cievnych chorôb, a. s., Košice Chronická bolesť po operačnom výkone je významným zdravotníckym problémom, ktorému sa v poslednom desaťročí venuje značná pozornosť. Jej kvalita a intenzita je rôzna, incidencia sa udáva v rozsahu % podľa typu operačného výkonu, pričom 2 10 % z týchto pacientov trpí silnou, zničujúcou bolesťou v závislosti od typu operačného výkonu. Hľadajú sa rizikové faktory a vhodné postupy pre liečbu, a najmä pre prevenciu jej vzniku. Keďže nedostatočne kontrolovaná akútna pooperačná bolesť je považovaná za jeden z významných rizikových faktorov, je správny manažment akútnej veľmi dôležitý. Je tu teda priestor pre spoluprácu lekárov a sestier pooperačných oddelení s anestéziológmi, spolu s lekármi zaoberajúcimi sa liečbou chronickej bolesti. Kľúčové slová: akútna pooperačná bolesť, chronická bolesť po operácii, prevencia. Risk factors of pain chronification after surgery Chronic postsurgical pain is a major health care problem, with devoting considerable attention in the last decade. With varying intensity chronic pain occurs in % of patients, while 2 10 % of these patients suffer from severe and devastating pain. Knowledge of risk factors is important for creating effective strategies for its prevention and treatment. The proper management of the acute postoperative pain is very important step considering that insufficiently controlled acute postoperative pain is consistently found to be an important risk factor for developing chronic postsurgical pain. There is an opportunity for cooperation between nurses, surgeons, anaesthetists and chronic pain specialists. Key words: acute postoperative pain, chronic postsurgical pain, prevention. Slov. chir., 2014; roč. 11(1): Úvod Bolesť po operácii je očakávaným dôsledkom každého chirurgického výkonu. Je to akútna bolesť má známu príčinu, jej intenzita sa v priebehu hojenia operačnej rany znižuje a po jej zhojení prestáva. V poslednom desaťročí však pribúda dôkazov o tom, že niektorí pacienti pociťujú bolesť v mieste operácie aj dlhodobo, napriek tomu, že operačná rana je zhojená. Štúdia Daviesa a Crombieho z roku 1998 uviedla, že 40 % z pacientov vyšetrených na 10 pracoviskách zaoberajúcich sa liečbou chronickej bolesti v Škótsku a severnom Anglicku uviedlo ako jednu z možných príčin svojej chronickej bolesti operačný výkon a polovica týchto pacientov operačný výkon považovala za jedinú príčinu svojej bolesti (1, 2). Bola to prvá publikovaná štúdia, ktorá upriamila pozornosť chirurgickej i anestéziologickej obce na túto problematiku. Následne bolo odpublikovaných množstvo rôzne dizajnovaných štúdií, ktoré analyzovali epidemiologické údaje, incidenciu, klinické príznaky a možné faktory zodpovedné za pretrvávanie bolesti. Chronická bolesť akejkoľvek etiológie významne znižuje kvalitu života pacientov. Narúša mu bežné denné aktivity, znižuje chuť do jedla, budí ho zo spánku, komplikuje návrat do práce. Zlá kvalita života, zhoršujúce sa vzťahy v rodine i v zamestnaní, často dlhodobá práceneschopnosť sú často nasledované rozvojom depresie. Definícia chronickej Ako chronickú označujeme bolesť, ktorá pretrváva dlhšie ako je obvyklý čas hojenia, obyčajne po 3 6 mesiacoch. V roku 1999 Macrae a Davies navrhli definíciu chronickej bolesti po operácii (CPB), ktorá sa akceptuje dodnes: Tabuľka 1. chronickej bolesti po operácii (CPB) (5, 6) Typ operácie 1. bolesť sa vyvinie po operačnom výkone, jej lokalizácia súvisí s operačným výkonom, 2. bolesť trvá dlhšie ako 3 mesiace, 3. iné príčiny bolesti sú vylúčené (chronická infekcia, progresia nádorového ochorenia, recidíva ochorenia), 4. možnosť, že pretrvávanie bolesti je pokračovaním bolesti z príčin pred operáciou je vylúčená. CPB (Macintyr, 2010) CPB silnej CPB CPB CPB (Visser, 2006) silnej CPB Amputácia dolnej končatiny % 5 10 % % 5 10 % Mastektómia % 5 10 % % 5 10 % Torakotómia 5 65 % 10 % 5 67 % 10 % Inguinálna herniotómia 5 63 % 2 4 % % 2 4 % Sternotómia neudané neudané % 5 10 % Cisársky rez 6 55 % 4 % 12 % 4 % Prostatektómia radikálna neudané neudané 35 % neudané TEP bedrového kĺbu neudané neudané 28 % neudané TEP kolenného kĺbu neudané neudané % neudané Cholecystektómia 3 50 % neudané 3 56 % neudané Abdominálna hysterektómia neudané neudané 25 % neudané Amputácia rekta neudané neudané % neudané Stomatochirurgia 5 13 % neudané 5 13 % neudané 15 U mnohých pacientov je práve bolesť dôvodom, prečo podstupujú operačný výkon (napríklad cholecystolitiáza, hernia intervertebrálneho disku). Ak pretrváva bolesť po operácii, nemusí ísť vždy o CPB, dôslednou anamnézou potvrdíme, že bolesť rovnakej kvality už predchádzala samotný operačný výkon (3). chronickej Údaje o incidencii chronickej bolesti po operácii sa rôznia (tabuľka 1). Všeobecne sa incidencia chronickej bolesti po veľkých operačných výkonoch udáva v rozsahu %. Predpokladaná incidencia silnej, zničujúcej CPB vzniká asi u 2 10 % pacientov (4). Pri akceptovaní týchto štatistických údajov by chronickou bolesťou po operácii malo po zohľadnení počtu operačných výkonov ročne trpieť viac ako pacientov vo Veľkej Británii a viac ako pacientov v USA (6). Údaje o incidencii CPB na Slovensku sú zatiaľ limitované, je možné ich odhadovať len z počtu realizovaných operačných výkonov. Patofyziológia akútnej a chronickej Operačný výkon spôsobuje podľa typu operácie poškodenie rôznych tkanív (koža, podkožie, svalstvo, cievna stena, kosti, šľachy, vnútorné orgány a ich puzdrá). To spôsobuje vyplavenie celého spektra tzv. excitačných mediátorov, ktoré stimulujú receptory bolesti tzv. nociceptory. Ich zdrojom sú jednak bunky poškodených tkanív, bunky krvného obehu (trombocyty, neutrofily, lymfocyty, makrofágy, mastocyty). Aj samotné poškodzované nervové zakončenia sú zdrojom substancie P, ktorá indukuje produkciu oxidu dusnatého potentného vazodilatátora, rovnako však podporuje aj degranuláciu mastocytov, aktivujú sa imunitné bunky s následným uvoľnením mnohých algogénnych mediátorov, ktoré pôsobením na nociceptory aktivujú prenos bolestivého vzruchu dráhou bolesti do CNS. Tento komponent označujeme ako nociceptívna bolesť. V priebehu hojenia operačnej rany tvorba algogénnych substancií ustáva, intenzita bolesti sa znižuje až odznieva. Zdá sa, že za chronifikáciu bolesti po operácii je zodpovedný najmä neuropatický komponent bolesti ako dôsledok poškodenia nervov. Operačným poľom prestupujúce jemné vetvy senzitívnych nervov môžu byť počas operačného výkonu poškodzované rôznymi mechanizmami prerezanie tenkých senzorických axónov, ťah alebo útlak senzorických axónov retraktormi, ischemizácia kompresiou vasa nervorum, termické poškodenie pri šírení tepla do okolia použitím elektrokoagulácie, použitie RTG žiarenia počas operácie, alebo Tabuľka 2. Klinické príznaky neuropatickej a nociceptívnej bolesti Neuropatická bolesť Nociceptívna bolesť I. Pozitívne symptómy a príznaky Spontánna bolesť v mieste poškodenia áno áno Tepelná hyperalgézia zriedka často Chladová, taktilná alodýnia často zriedka Hyperpatia často nikdy Paroxyzmálna bolesť často zriedka Pálivá bolesť často zriedka Pulzujúca bolesť zriedka často II. Negatívne symptómy a príznaky Strata citlivosti v poškodenej oblasti áno nie Motorický deficit v poškodenej oblasti často nie ide o kombináciu týchto faktorov spolu s pretrvávajúcimi nociceptívnymi stimulmi z operáciou poškodených tkanív. Tento predpoklad podporujú aj klinické výsledky, že operačné výkony spojené s poškodením nervov, ako napríklad amputácia končatiny, torakotómia, mastektómia, sú spojené s vysokou incidenciou chronickej bolesti a častým klinickým nálezom je hypoestézia (znížená citlivosť) v operovanej oblasti. Rovnako aj u pacientov s chronickou bolesťou po operáciách pre inguinálnu herniu často dominujú klinické príznaky typické pre neuropatickú bolesť (tabuľka 2), (7). Pri torakochirurgických výkonoch verifikovala peroperačná elektromyografia pri použití retraktora blokádu vedenia nervového impulzu interkostálnym nervom o % a stupeň poškodenia nervu koreloval s intenzitou chronickej bolesti po operácii (8). Klinické príznaky CPB sú rozmanité. Napríklad po operáciách prsníka môže ísť o fantómovú bolesť alebo fantómové senzácie, neuropatickú bolesť pri poškodení napríklad interkostobrachiálneho alebo iného nervu, alebo ide o bolesť v jazve. Pacienti po torakotómii môžu pociťovať muskuloskeletálnu bolesť z resekcie rebra alebo útlaku rektraktormi, rovnako ako neuropatickú bolesť z poškodenia interkostálnych nervov alebo bolesť viscerálnu. Pacienti po amputáciách dolných končatín udávajú fantómovú bolesť, ale tiež bolesť kýpťa alebo rôzne druhy fantómových senzácií, ktoré sú niekedy oveľa nepríjemnejšie ako samotná bolesť (napríklad pocit svrbenia, pocit neustáleho pohybu neexistujúcej časti končatiny). Rizikové faktory vzniku chronickej Definovanie rizikových faktorov je kľúčovým v predchádzaní vzniku každého ochorenia. Prečo sa u niektorých pacientov, ktorí podstúpili rovnaký operačný výkon vyvinie po operácii chronická bolesť, a u iných nie, je nejasné. Príčina je pravdepodobne komplexná, samozrejme súvisiaca s poškodením tkanív a ním navodenými funkčnými zmenami CNS, ale rovnako dôležité sa zdajú byť i psychosociálne faktory. a závažnosť chronickej bolesti po operácii nie je priamo závislá od rozsahu operačného výkonu a môže sa vyvinúť aj po menších operačných zákrokoch (8). Rizikové faktory môžeme rozdeliť na faktory súvisiace s pacientom a faktory súvisiace s operačným výkonom (4). Faktory súvisiace s pacientom Vek. Všeobecne sa udáva, že mladší pacienti, ktorí podstúpia operačný výkon majú vyššie riziko chronifikácie akútnej. Smith v svojej práci udáva incidenciu chronickej bolesti po mastektómii takto: pacientky vo veku rokov 65 %, vo veku rokov 40 % a vo vekovej skupine nad 70 rokov udáva incidenciu chronickej bolesti len u 26 % pacientok (9). Podľa Poleshuka, s každým stúpajúcim rokom veku klesá riziko vzniku chronickej bolesti po operácii prsníka pre nádor o 5 % (10). Podobná súvislosť medzi vekom a rizikom chronifikácie bolesti sa udáva aj pri operáciách inguinálnej hernie či už laparoskopickým spôsobom alebo klasicky otvorenou technikou (11). Naopak, nedávne štúdie dokázali zníženú incidenciu post-torakotomickej bolesti u detí a adolescentov (12). Psychosociálne faktory. Vznik CPB je významne ovplyvňovaný aj psychologickými, emocionálnymi, kognitívnymi a sociálnymi faktormi. Neurotizmus, depresia, prehnaný strach a tendencia ku katastrofizácii výsledku operácie, prehnaná úzkosť pred operáciou a lakrimozita sa považujú za najrizikovejšie klinické prejavy. Najzávažnejšie prípady CPB rok po operácii sa vyskytli u pacientov s ťažkou depresiou a psychickou vulnerabilitou v predoperačnom období ; 11(1) Slovenská chirurgia 16 Strach z operácie bol spojený s vyššou intenzitou bolesti, horším celkovým zotavovaním a s horšou kvalitou života po 6 mesiacoch po operácii, naopak optimizmus s priaznivejším zotavovaním a vyššou kvalitou života, hoci neovplyvnil výskyt chronickej bolesti (13). Spôsoby používané pre hodnotenie jednotlivých premenných sú modifikované rôznymi špecifickými situáciami. Napríklad pacient, ktorý podstúpil totálnu výmenu bedrového kĺbu pre osteoartrózu je v úplne inej životnej situácii, ako pacient po torakotómii pre karcinóm pľúc. Vplyv psychosociálnych faktorov na výsledok po operácii sa zdá byť významný, preto je možné, že správne psychologické intervencie v predoperačnom období sú schopné zlepšiť tento výsledok. Pohlavie. Prevalencia chronickej bolesti všeobecne je vyššia u žien ako u mužov, tento rozdiel sa ale s pribúdajúcim vekom znižuje a stráca sa vo veku 65 rokov. Viaceré štúdie dokumentovali vyšší výskyt CPB u žien, ako u mužov. Ženské pohlavie je rizikovým faktorom pre CPB po torakotómii a cholecystektómii. Prah bolesti je nižší u žien, a platí to aj pre akútnu pooperačnú bolesť (14, 15). Naopak Johansen nepreukázal vyššiu incidenciu CPB u žien (16). Genetické faktory. Je možné, že genetická dispozícia prispieva k tomu, že niektorí z pacientov podstupujúcich rovnaký operačný výkon trpia chronickou pooperačnou bolesťou, kým ostatní nie? Táto otázka je teraz predmetom mnohých štúdií najmä u pacientov podstupujúcich operačný výkon pre úraz. Doteraz však nebol identifikovaný žiaden z genetických faktorov ako všeobecný marker upozorňujúci na riziko vzniku chronickej bolesti po operácii (15). Ak chronickú bolesť chápeme ako bio-psycho-sociálny komplex, je potrebné zdôrazniť, že genetické mechanizmy ovplyvňujú rovnako aj psychologický a sociálny komponent prežívania bolesti. Bolesť pred operáciou. Viaceré štúdie potvrdili, že bolesť pred operáciou je rizikovým faktorom pre vznik CPB u pacientov operovaných pre inguinálnu herniu. V kvalitne dizajnovanej štúdii Page zistil, že štvrtina pacientov nemala pred operáciou hernie bolesť v pokoji, polovica udávala miernu bolesť a zvyšok miernu až stredne silnú bolesť v pokoji. Väčšina pacientov udávala bolesť pri pohybe. Rok po operácii 25 % pacientov nemalo pokojové bolesti a iba 22 % pacientov neudávalo bolesti pri pohybe. 5 % pacientov uviedlo, že rok po operácii bola kvalita ich života horšia (6, 17). Štúdie zamerané na výskyt CPB po amputáciách končatín potvrdili súvislosť bolesti pred amputáciou so zvýšeným rizikom vzniku kýpťovej a fantómovej bolesti v bezprostrednom pooperačnom období a po 3 mesiacoch po operácii. Rovnako je opísaná súvislosť medzi bolesťou prsníka pred amputáciou a fantómovou bolesťou po jeho odstránení (6, 7). Naopak, intenzita bolesti pred totálnou náhradou bedrového kĺbu nekorelovala so vznikom CPB (18). Pridružené ochorenia. Pacienti s niektorými idiopatickými bolestivými stavmi ako fibromyalgia, tenzná bolesť hlavy, migréna, syndróm dráždivého čreva sú náchylnejší na vznik CPB pravdepodobne pre nedostatočnú aktivitu endogénnych inhibičných systémov. Chirurgické rizikové faktory. Hoci nebola potvrdená jednoduchá korelácia medzi rozsahom operačného výkonu a incidenciou CPB, typ operácie, a najmä chirurgická technika, ovplyvňuje jej výskyt. Peters potvrdil vyššiu incidenciu CPB a celkové horšie zotavovanie 6 mesiacov po operácii pri operačných výkonoch trvajúcich dlhšie ako 3 hodiny, čo nie je také prekvapujúce, keď predpokladáme, že pacienti podstupujúci tieto dlhotrvajúce operácie mali asi závažnejšiu patológiu, vyžadujúcu radikálnejší výkon, alebo sa priebeh operácie komplikoval. Dlhšie trvajúca operácia znamená tiež dlhšie trvajúcu nociceptívnu stimuláciu rovnako, ako nedostatočne kontrolovaná silná akútna pooperačná bolesť (13). CPB sa líši po rôznych typoch operácií prsníkov. Pohybovala sa od 53 % po mastektómii s rekonštrukciou pomocou implantátov, 31 % po mastektómii, 22 % po zmenšovacej operácii prsníkov (6). Pre operácie inguinálnej hernie nebola potvrdená súvislosť medzi rozvojom CPB a rôznymi typmi otvorenej operácie, ale nižšia incidencia sa udáva po laparoskopických operáciách (11). Rovnako otvorená operácia žlčníka je spojená s vyššou incidenciou CPB v porovnaní s laparoskopickou operáciou (7). Skúsenosť chirurga môže ovplyvniť morbiditu i mortalitu. Pacienti, ktorí podstúpili operačný výkon v centrách s menším počtom vykonávaných operácií, a teda s menšími skúsenosťami, trpeli vyššou incidenciou CPB, ako pacienti podstupujúci rovnaký operačný výkon v špecializovaných centrách s väčšími skúsenosťami (19). Ako ovplyvní príčina operácie (diagnóza, pre ktorú sa operácia vykonáva) incidenciu CPB nie je jasné. Pri amputáciách dolných končatín nie je príčina amputácie dôležitá. CPB po torakotómii vykonávanej pri operáciách pre benígne ochorenia pažeráka je vyššia, ako po torakotómiách pre operácie karcinómu pľúc. Pri operáciách hernií nie je dôležitý typ hernie (6). Viaceré štúdie poukazujú na to, že rádioterapia a chemoterapia môžu zvýšiť riziko vzniku CPB (19). Podľa Poleshuka, rádioterapia, nezávisle od iných premenných, zvyšuje riziko chronickej bolesti po operáciách prsníka pre malignitu (10). Neurotoxicita niektorých režimov chemoterapie rovnako podporuje pretrvávanie chronickej bolesti po operácii. Intenzita akútnej pooperačnej bolesti Viaceré štúdie potvrdili vzťah medzi silnou akútnou pooperačnou bolesťou a vývojom CPB. Silná pooperačná bolesť po torakotómii je spojená s dlhotrvajúcou bolesťou a techniky regionálnej anestézie použité v liečbe akútnej po torakotómii významne znižujú incidenciu jej vzniku (20). Podľa Petersa je silná pooperačná bolesť a dĺžka trvania operácie (viac ako 3 hodiny) najdôležitejším somatickým prediktorom nepriaznivého výsledku. Pacienti s hodnotou VAS 40/100 mali štvrtý pooperačný deň vyššiu pravdepodobnosť vzniku CPB a celkové horšie zotavovanie 6 mesiacov po operácii. Rovnako pacienti s ASA II a III mali vyššiu incidenciu CPB 6 a 12 mesiacov po operácii v porovnaní s pacientmi zaradenými do skupiny ASA I (13). Schug uvádza, že dôležitejším prediktorom rozvoja CPB je priemerná hodnota VAS skóre počas prvých siedmych dní po operácii ako maximálna hodnota VAS. Rovnako významná je aj dĺžka trvania silnej (3). Nedostatočne kontrolovaná akútna pooperačná bolesť je rizikovým faktorom vzniku CPB po operáciách inguinálnych hernií, po operáciách prsníkov pre malignitu, po cisárskych rezoch, po totálnych náhradách bedrových kĺbov a po torakotómiách (1, 6, 10, 18). Správny manažment liečby akútnej má teda i preventívny význam je súčasťou prevencie vzniku CPB. Ak predpokladáme, že intenzívna nociceptívna stimulácia pri pretrvávaní nedostatočne kontrolovanej pooperačnej bolesti môže senzitizovať nociceptory a vyššie oddiely CNS zapojené do vnímania bolesti, zdá sa byť logické, pokúsiť sa o redukovanie intenzívneho toku nociceptívnych podnetov (bolestivých vzruchov), najmä do oblastí zadných rohov miechy (ZRM). Preto analgetickými postupmi zameranými na šetrenie týchto centrálnych štruktúr môžeme dosiahnuť jednak efektívnu kontrolu akútnej, ako i znížiť incidenciu CPB. Ak vieme, že ide o komplexný dôsledok pôsobenia jednak humorálnych pôsobkov (mediátorov), jednak intenzívneho toku nervových vzruchov pri kontinuálnej nociceptívnej stimulácii z operačnej rany, potom je logickým zdôvodnením multimodálny prístup v liečbe. Znamená to využitie rôznych foriem regionálnej anestézie na zablokovanie prenosu ner
Related Search
We Need Your Support
Thank you for visiting our website and your interest in our free products and services. We are nonprofit website to share and download documents. To the running of this website, we need your help to support us.

Thanks to everyone for your continued support.

No, Thanks