Prínos endosonografie v diagnostike a liečbe pacientov s ložiskovou léziou pankreasu - PDF

Description
MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA Prínos endosonografie v diagnostike a liečbe pacientov s ložiskovou léziou pankreasu DIZERTAČNÁ PRÁCA MUDr. Martin Kliment Odbor: Vnitřní nemoci 5103V059 Školiteľ:

Please download to get full document.

View again

of 118
All materials on our website are shared by users. If you have any questions about copyright issues, please report us to resolve them. We are always happy to assist you.
Information
Category:

Arts & Architecture

Publish on:

Views: 34 | Pages: 118

Extension: PDF | Download: 0

Share
Transcript
MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA Prínos endosonografie v diagnostike a liečbe pacientov s ložiskovou léziou pankreasu DIZERTAČNÁ PRÁCA MUDr. Martin Kliment Odbor: Vnitřní nemoci 5103V059 Školiteľ: Prof. MUDr. Aleš Hep, CSc. Adresa autora: Centrum péče o zažívací trakt Gastroenterologické oddělení Vítkovická Nemocnice Ostrava Brno, 2013 Obsah Prehlásenie... 5 Zoznam spolupracujúcich autorov... 5 Prezentácia a publikácia priebežných výsledkov... 6 Zoznam použitých skratiek Súhrn Summary Úvod Endosonografia Štruktúra a funkcia pankreasu Solídne ložiskové lézie pankreasu Diagnostika Masu formujúca chronická pankreatitída Autoimunitná pankreatitída Nádory pankreasu Cystické ložiskové lézie pankreasu Pseudocysta pankreasu Non-neoplastické pankreatické cysty Pankreatické cystické neoplázie EUS-navigovaná tekoihlová aspirácia/biopsia Akcesóriá Príprava a technika Indikácie v pankreatológii Komplikácie EUS-navigovaná terapia EUS-navigovaná drenáž pankreatických tekutinových kolekcií EUS-navigovaná biliárna a pankreatická drenáž EUS-navigovaná celiakálna neurolýza a blok EUS-navigovaná laváž cystických neoplázií pankreasu EUS-navigovaná antitumorózna 10. Vlastná práca EUS-FNA zo solídnych pankreatických lézií Impakt EUS-FNA na liečbu pacientov so solídnou léziou pankreasu Endosonografický staging karcinómu pankreasu EUS-FNA z cystických pankreatických lézií Impakt EUS-FNA na liečbu pacientov s cystickou léziou pankreasu Endoskopická pseudocystogastrostómia a drenáž pankreatických kolekcií Diskusia Presnosť EUS-FNA zo solídných pankreatických lézií Impakt EUS-FNA na liečbu pacientov so solídnou pankreatickou léziou Endosonografický staging karcinómu pankreasu EUS-FNA z cystických pankreatických lézií Impakt EUS-FNA na liečbu pacientov s cystickou léziou pankreasu Endoskopická pseudocystogastrostómia a drenáž pankreatických kolekcií Záver EUS-FNA zo solídnych pankreatických lézií Endosonografický staging karcinómu pankreasu EUS-FNA z cystických pankreatických lézií Endoskopická pseudocystogastrostómia a drenáž pankreatických kolekcií Obrazová príloha Zoznam literatúry Prehlásenie Týmto prehlasujem, že som dizertačnú prácu vypracoval samostatne pod vedením prof. MUDr. Aleša Hepa CSc. a v zozname litaratúry som uviedol všetky použité literárne a odborné zdroje. Klinická časť práce vznikla na pracovisku: Centrum péče o zažívací trakt, Vítkovická nemocnice, Ostrava Na práci som spolupracoval s týmito autormi: MUDr. Ondřej Urban PhD, Vítkovická nemocnice Ostrava. Spolupodieľal na vzniku koncepcie štúdie a finálnej kontrole práce. Zároveň bol jedným z dvoch endosonografistov, ktorí vykonávali endosonografické vyšetrenie pacientov. MUDr. Martin Loveček PhD, Chirurgická klinika, Fakultní nemocnice, Olomouc. Je spolupracujúci pankreatobiliárny chirurg. MUDr. Martin Straka, Chirurgické oddělení, Onkologické centrum J.G..Mendela, Nový Jičín. Je spolupracujúci pankreatobiliárny chirurg. MUDr. Jana Dvořáčková PhD, Ústav patologie, Fakultní nemocnice Ostrava. Je spolupracujúci cytopatológ. MUDr. Dušan Žiak, Patologie, CGB Laboratoř, Ostrava. Je spolupracujúci cytopatológ. MUDr. Martin Čegan, Patologie CGB Laboratoř, Ostrava ( ). Bol spolupracujúci cytopatológ. Ing. Arpád Bóday, Laboratoř lékařské genetiky, P&R Lab Nový Jičín. Je spolupracujúci genetik. RNDr. Lenka Kulíšková, Oddělení klinické biochemie a hematologie, Vítkovická nemocnice, Ostrava. Je spolupracujúci biochemik. MUDr. Jaroslav Krátký, Radiologické oddělení, Vítkovická nemocnice, Ostrava. Je spolupracujúci radiológ. Prof. MUDr. Aleš Hep, CSc., Interní gastroenterologická klinika, Fakultní nemocnice Brno. Školiteľ, spolupodieľal sa na vedení pri tvorbe a kontrole finálnej verzie práce. Endosonografické obrázky sú z vlastného archívu. Obrázky z počítačovej tomografie a magnetickej rezonancie sú z archívu prim. MUDr. Krátkého. Cytologické a histologické obrázky sú z archívu prim. MUDr. Žiaka. 5 Prezentácia priebežných výsledkov na kongresech a publikácie v časopisoch Impakt EUS-FNA na liečbu pacientov so solídnou masou pankreasu vlastné skúsenosti (prednáška) Gastrofórum, Štrbské Pleso, 2009 EUS-FNA of pancreatic masses: the utility and impact on the management of patients-a prospective study (poster) Európsky a svetový gastroenterologický kongres WGO/EUGW Londýn, 2009 EUS v diferenciálnej diagnostike solídnych más pankreasu (prednáška) Diskusní a vzdělávací gastroenterologické dny Karlovy Vary, 2010 EUS-FNA of pancreatic cysts-the yield of cytological, biochemical and molecular analysis of cyst fluid aspirate in diagnosing pancreatic cystic neoplasia (poster) Európsky gastroenterologický kongres UEGW, Štokholm 2011 EUS-FNA cystických lézií pankreasu (prednáška) Český a slovenský gastroenterologický kongres, Brno 2011 Cytology, CEA and K-ras analysis of cyst fluid aspirate obtained by EUS-FNA in diagnosing pancreatic cystic neoplasia - a prospective study (prednáška) Európsky pankreatologický kongres EPC 2012 Praha Endosonografia a cystické neoplázie pankreasu (prednáška) Gastrofórum , Štrbské Pleso Endoskopická pseduocystogastrostómia a drenáž pankreatických tekutinových kolekcií výsledky liečby u 54 pacientov (prednáška) Hradecké gastroenterologické dny, Hradec Králové 2013 Kliment M, Fojtík P, Urban O, Straka M, Čegan M. Intraduktálne mucinózne neoplázie pankreasu súčasné doporučenia v diagnostike a liečbe Bulletin HPB chirurgie 2008; 3 (16): Kliment M, Urban O, Fojtik P, Falt P, Cegan M, Havlik R, Lovecek M, Straka M, Jaluvka F. EUS- FNA of pancreatic masses: the utility and impact on the management of patients-a prospective study. Endoscopy 2009;41 (Suppl 1) A378 Kliment M, Urban O, Čegan M, et al. Endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration of pancreatic masses: the utility and impact on management of patiens. Scand J Gastroenterol 2010; 45(11): Kliment M, Urban O. Endosonograficky navigovaná tenkoihlová aspiračná biopsia indikácie, technika, úskalia, komplikácie. Endoskopie 2011; 20(3 a 4): Kliment M, Urban O. Endosonograficky (EUS)-navigovaná biopsia v gastroenterológii klinické doporučenie Európskej spoločnosti pre gastrointestinálnu endoskopiu (ESGE). Endoskopie 2011; 20(3 a 4): Kliment M, Urban O, Čeganová L, et al. EUS-FNA of pancreatic cysts-the yield of cytological, biochemical and molecular analysis of cyst fluid aspirate in diagnosing pancreatic cystic neoplasia. Endoscopy 2011; 43 (Suppl I) A124. Kliment M, Urban O, Straka M, Kudelka L, Fojtik P, Falt P. Papillomatosis of extrahepatic bile ducts and gallbladder diagnose by endoscopic ultrasound (EUS) and endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP). Endoscopy 2011; 43 Suppl 2 UCTN: E Kliment M, Urban O, Žiak D, Fojtík P, Falt P, Dvořáčková J. Endosonograficky navigovaná alkoholová laváž cystickej neoplázie pankreasu. Gastroenterol Hepatol 2012; 66(3): Zoznam a význam použitých skratiek Skratka Význam AIP Autoimunitná pankreatitída AJCC The American Joint Committee on Cancer AMS Amyláza AP Akútna pankreatitída ATB Antibiotikum BD-IPMN Intraduktálna papilárna mucinózna neoplázia z postranného pankreatického vývodu (BD=brunch duct) CA Karcinóm CA19-9 Karboanhydráza 19-9 CDS Cystoduodenostómia CEA Karcinoembryonálny antigén CHE-EUS Kontrastná harmonická endosonografia CI Interval spoľahlivosti (confidence interval) CP Chronická pankreatitída CT Počítačová tomografia CTD Konvenčná transmurálna drenáž D1 Bulbus duodena D2 Zostupné ramienko duodena DNA Deoxyribonukleová kyselina EPGS Endoskopická pseudocystogastrostómia ERCP Endoskopická retrográdna cholangiopankreatikografia ESGE Európska spoločnosť pre gastrointestinálnu endoskopiu ETD Endoskopická transmurálna drenáž ETN Endoskopická transluminálna nekrozektómia EUD Endosonograficky navigovaná transmurálna drenáž EUS Endoskopická ultrasonografia EUS-CDS Endosonograficky navigovaná choledochoduodenostómia EUS-CPB Endosonograficky navigovaný blok celiakálneho plexu EUS-CPN Endosonograficky navigovaná celiakálna neurolýza EUS-FNA Endosonograficky navigovaná tenkoihlová aspirácia 8 EUS-FNB EUS-FNI EUS-TCB Expl 18 FDG- PET/CT Fr G GEA GP HDPE HJA CHRT IMT IPMN IQR LPS LU MD-IPMN MCLG MCN MRI MRCP NET NPH OH PanIN PCL PCN PCR PET-CT PNPFC PPH Endosonograficky navigovaná tenkoihlová biopsia Endosonograficky navigovaná tenkoihlová injekčná terapia Endosonograficky navigovaná trucut biopsia Chirurgická explorácia 18 F-2-fluoro-2-deoxy-D-glukózová pozitrónová emisná tomografia kombinovaná s počítačovou tomografiou French (1Fr= ⅓ mm) Gauge Gastroenteroanastomóza Žliabková pankreatitída (groove pancreatitis) Hemiduodenopankreatektómia Hepatikojejunoanastomóza Chemorádioterapia Inflamatórny myofibroblastický nádor Intraduktálna papilárna mucinózna neoplázia Rozsah kvartilu (interquartile range) Lipáza Lymfatická uzlina Intraduktálna papilárna mucinózna neoplázia z hlavného pankreatického vývodu (MD=main duct) Mucinózna cysta s nízkym a borderline stupňom dysplázie Mucinózna cystická neoplázia Magnetická rezonanci Magnetická rezonančná cholangiopankreatikografia Neuroendokrinný nádor Negatívna prediktívna hodnota Etylalkohol Pankreatická intraepiteliálna neoplázia Pankreatická cystická lézia Pankreatická cystická neoplázia Polymerázová reťazová reakci Pozitrónová emisná tomografia kombinovaná s počítačovou tomografiou Postnekrotická peri/pankreatická tekutinová kolekci Pozitívna prediktívna hodnota 9 PTD PP-HDPE PU RFA ROSE SCA SD SEMS SPN USG VMS WOPN Perkutánna transhepatálna drenáž Pylorus-zachovávajúca hemiduodenopankreatektómia Processus uncinatus Rádiofrekvenčná ablácia Rýchle on-site cytologické zhodnotenie Serózny cystadenóm Štandardná odchýlka Samoexpandibilný metalický stent Solídny pseudopapilárny nádor Ultrasonografia Véna mesenterica superior Ohraničená pankreatická nekróza (walled-off pancreatic necrosis) 10 1. Súhrn Viaceré ochorenia sa manifestujú ako solídne alebo cystické ložisko v pankrease. Endosonografia (EUS) a EUS-navigovaná tenkoihlová aspiračná biopsia (EUS-FNA) môžu byť prínosné v ich diagnostike a liečbe. Vzhľadom na nepriaznivú prognózu je včasná diagnostika karcinómu pankreasu vrátane jeho prekurzorových lézií zatiaľ jedinou možnosťou zlepšenia prognózy týchto pacientov. Cieľom našej práce bolo zhodnotiť prínos EUS v diagnostike a liečbe pacientov so solídnou a cystickou ložiskovou léziou pankreasu. Na dvoch samostatných súboroch sme hodnotili presnosť EUS-navigovanej tenkoihlovej aspiračnej biopsie (EUS-FNA) zo solídnych a cystických pankreatických lézií v diagnostike karcinómu pankreasu alebo pankreatickej cystickej neoplázie (PCN=cystického karcinómu alebo mucinóznej cysty). Presnosť metódy sme hodnotili porovnaním výsledku EUS-FNA cytológie, karcinoembryonálneho antigénu (CEA) a K-ras analýzy aspirátu cysty s konečnou diagnózou, stanovenou buď na základe histológie resekátu alebo klinického a rádiologického sledovania. Na rovnakých súboroch sme tiež hodnotili vplyv výsledku cytológie pri solídnych a cytológie, CEA a K-ras analýzy aspirátu pri cystických léziách, na ďalšiu liečbu pacientov. V ďalšej časti práce sme na samostatnom súbore pacientov hodnotili presnosť EUS stagingu karcinómu pankreasu porovnaním s konečným (histopatologickým alebo operačným) stagingom. Cieľom poslednej časti práce bolo zhodnotiť technický a klinický úspech endoskopickej pseudocystogastrostómie (EPGS) celkovo a porovnať EUS-navigovanú (EUD) a konvenčnú (CTD=bez EUS navigácie) techniku drenáže. V súbore 358 pacientov so solídnou pankreatickou masou mala EUS-FNA senzitivitu 93% (95%CI: 89,2-95,6) a špecificitu 90,1% (95%CI: 80,1-95,6) v diagnostike karcinómu pankreasu. Komplikácie sa vyskytli u 2,2% pacientov. Falošne-negatívna cytológia bola menej častá pri vykonaní EUS-FNA s rýchlym on-site cytologickým zhodnotením náterov (ROSE) v porovnaní s EUS-FNA bez ROSE (3,9% vs 14,3%, P=0,006). V tejto kohorte pacientov mala EUS-FNA pozitívny impakt na liečbu u 63,9% a negatívny impakt u 0,5% pacientov. U 3,4% pacientov s karcinómom pankreasu bol pomocou EUS-FNA diagnostikovaný malígny ascites alebo metastázy v pečeni (priemer±sd: 8,9±3,5mm) nedetekované predchádzajúcim kontrastným CT vyšetrením. V súbore 87 operovaných pacientov s adenokarcinómom pankreasu bola zhoda EUS a histopatologického T-stagingu pre všetky štádiá 52,9%. Najmenšia zhoda (27%) bola v posúdení T4 štádia, pričom understaging T4 sa vyskytol až v 73% prípadov. Presnosť EUS v nodálnom-stagingu karcinómu pankreasu bola 73,4%. V ďalšej časti práce v súbore 86 pacientov s pankreatickou cystickou léziou nejasnej biologickej povahy (n=69) alebo symptomatickou pseudocystou pankreasu (n=17) nebol žiaden zo skúmaných 11 testov (EUS-FNA cytológia, CEA 192ng/ml, K-ras pozitivita v aspiráte cysty) dostatočne senzitívny v diagnostike PCN, pričom najvyššiu senzitivitu (85,3%) mala hladina CEA 192 ng/ml v aspiráte cysty. Pomocou CEA 192 ng/ml a K-ras pozitivity v aspiráte sme dodatočne diagnostikovali 21,4% PCN s falošne-negatívnou cytológiou. Kombinácia EUS-FNA cytológie, CEA a K-ras analýzy aspirátu cysty mala pozitívny vplyv na ďalšiu liečbu u 66,7% a negatívny vplyv u 2,9% pacientov. EUS-FNA s cytologickou, CEA a K-ras analýzou ako jediná metóda umožnila predoperačnú diagnostiku asymptomatických malígnych cýst, ktoré sa vyskytli v našom súbore u 2,9% (2/69) pacientov. V súbore 54 pacientov so symptomatickou pseudocystou alebo ohraničenou nekrózou pankreasu bol technický úspech EPGS 94,4% a nelíšil sa medzi EUD (100%) a CTD (88,6%) pri cielenej selekcii techniky (P=0,104). Komplikácie sa vyskytli celkovo u 31,5% pacientov, bez rozdielu medzi CTD a EUD (38,5% vs 25%, P=0,382). Klinický efekt pretrvával 3 mesiace po inzercii drénov u 92,5% pacientov s technicky úspešnou drenážou a 6 mesiacov po extrakci drénov u 88,6% pacientov s klinickým úspechom v 3. mesiaci a nelíšil sa medzi EUD a CTD (3 mesiace po inzercii: 90,5% vs 94,8%, P=1,0; 6 mesiacov po extrakcii: 100% vs 77,8%; P=0,104). Z 51 pacientov s iniciálnou úspešnou EPGS predstavoval terapeutický efekt 6 mesiacov po extrakcii drénov 60,8%. EUS je prínosná v diagnostike a liečbe pacientov s ložiskovou léziou pankreasu. Umožňuje presnú diagnostiku solídnych pankreatických más pomocou EUS-FNA, zlepšuje diagnostiku cystických neoplázií pankreasu pomocou EUS-FNA cytológie, CEA a K-ras analýzy aspirátu a má pozitívny impakt na liečbu u 2/3 pacientov s nejasnou solídnou alebo cystickou pankreatickou léziou. EUS má významnú úlohu v liečbe pankreatických tekutinových kolekcií v prítomnosti žalúdočných varixov alebo neprítomnosti vyklenutia steny žalúdka. Pri cielenej selekcii techniky však nie je rozdiel v technickom a klinickom úspechu medzi EUD a CTD. Vzhľadom na nepresnú diagnostiku T4 štádia karcinómu pankreasu je pri predoperačnom stagingu vhodná kombinácia EUS s CT vyšetrením. 12 2. Summary Several pancreatic diseases are shown as solid or cystic pancreatic lesions on imaging. Endosonography (EUS) and EUS-guided fine needle aspiration (EUS-FNA) may be benefitial in diagnosing and treatment of these patients. Because of a poor prognosis, early diagnosis and treatment of pancreatic carcinoma and its precursors is the only posibility how to improve the prognosis of these patients. The aim of our study was to evaluate the benefit of EUS in diagnosing and treatment of patiens with solid and cystic pancreatic lesion. In two cohorts of patients, we have evaluated a diagnostic accuracy of EUS-guided fine needle aspiration (EUS-FNA) of both, solid and cystic pancreatic lesions, in diagnosing pancreatic cancer or pancreatic cystic neoplasia (PCN=cystic carcinoma and mucinous cyst). The accuracy was calculated by comparison of the EUS-FNA cytology, carcinoembryonic antigen (CEA) and K-ras cyst fluid aspirate analysis results with final diagnosis, that was based on either histology or clinical and radiological follow-up. The impact of EUS-FNA cytology, cyst fluid CEA and K-ras analysis on subsequent treatment were also analysed in the same two cohorts. In other cohort of patients, the accuracy of EUS staging of pancreatic cancer was evalutaed by the comparison of EUS staging with final (histopathological or peroperative) staging. The aim of the last part of the study was to evaluate the technical and clinical success of endoscopic pseudocystogastrostomy (EPGS) overall and compare EUS-guided (EUD) with conventional (CTD=without EUS guidance) technique. In a cohort of 358 patients with pancreatic mass, the sensitivity and specificity of EUS-FNA in diagnosing pancreatic cancer was 93,0% (95%CI: 89,2-95,6) and 90,1% (95%CI: 80,1-95,6), respectively. Complications occured in 2,2% of patients. False-negative cytology was less frequent in a group of EUS-FNA with rapid on-site cytology evaluation (ROSE) compared with EUS-FNA without ROSE (3,9% vs 14,3%, P=0,006). In this cohort, EUS-FNA had positive and negative impact on treatment in 63,9% and 0,5% of patients, respectively. In 3,4% of patients with carcinoma, EUS-FNA diagnosed malignant ascites or liver metastases (mean diameter±sd: 8,9±3,5mm) not shown on previous contrast enhanced CT scans. In a cohort of 87 patients with pancreatic carcinoma that underwent surgery, the agreement between EUS a histopathological T-staging was 52,9%. The lowest agreement (27%) was in the evaluation of T4 stage carcinoma, where understaging T4 occured in 73%. The accuracy of EUS in nodal staging of pancreatic cancer was 73,4%. In other cohort of 86 patients with a pancreatic cystic lesion of unknown behaviour (n=69) or symptomatic pseudocyst (n=17) neither of studied tests (EUS-FNA cytology, CEA 192ng/ml, K- ras positivity in cyst fluid aspirate) was sensitive enough in diagnosing PCN with cyst fluid aspirate 13 CEA 192 ng/ml reaching the highiest sensitivity (85,3%). Cyst fluid CEA 192 ng/ml and/or K-ras positivitity diagnosed additionally 21,4% PCN with false-negative cytology. Combination of cyst fluid cytology, CEA a K-ras analysis had positive and negative impact on subsequent treatment in 66,7% and 2,9% of patients, respectively. EUS-FNA with cytological, CEA a K-ras analysis was the only modality diagnosing asymptomatic malignant cyst preoperatively, that comprised 2,9% (2/69) of this cohort. In a cohort of 54 patients with symptomatic pseudocyst or walled-off pancreatic necrosis, the overall technical success of EPGS was 94,4% and did not differ between EUD (100%) and CTD (88,6%) if proper technique selected (P=0,104). Complications occured in 31,5% of patients, with no difference between CTD and EUD (38,5% vs 25%, P=0,382). The clinical success persisted 3 month after stent insertion in 92,5% of patients with initial technical success and 6 months after stent extraction in 88,6% of patients with clinical success in the 3rd month and no diference was observed between EUD and CTD (3 months after insertion: 90,5% vs 94,8%, P=1,0; 6 months after extraction: 100% vs 77,8%; P=0,104). In all 51 patients with initial technical success, therapeutic effect 6 months after stents extraction was 60,8%. EUS is benefitial in diagnosing and treatment of patients with focal pancreatic lesion. It enables accurate diagnosis of solid pancreatic masses by EUS-FNA, improves diagnosing PCN with EUS- FNA cyto
Related Search
We Need Your Support
Thank you for visiting our website and your interest in our free products and services. We are nonprofit website to share and download documents. To the running of this website, we need your help to support us.

Thanks to everyone for your continued support.

No, Thanks