Plan de intervenþie comportamentalã la copilul ºi adolescentul cu ADHD - PDF

Description
Plan de intervenþie comportamentalã la copilul ºi adolescentul cu ADHD RAMONA OCTAVIANA GHEORGHE 1, IULIANA DOBRESCU 2 ABSTRACT The most efficient interventional way in ADHD is the multimodal one medical,

Please download to get full document.

View again

of 6
All materials on our website are shared by users. If you have any questions about copyright issues, please report us to resolve them. We are always happy to assist you.
Information
Category:

Food & Beverages

Publish on:

Views: 63 | Pages: 6

Extension: PDF | Download: 1

Share
Transcript
Plan de intervenþie comportamentalã la copilul ºi adolescentul cu ADHD RAMONA OCTAVIANA GHEORGHE 1, IULIANA DOBRESCU 2 ABSTRACT The most efficient interventional way in ADHD is the multimodal one medical, psychological and educational. The behavioral therapy supposes an individualized interventional plan by modifying the physical and social environment that influences the behavior, modifying the dysfunctional cognitive patterns and negative emotional states. This individualized plan needs cooperation between the specialized therapist, child or adolescent, parents and educators. The interventional principles mean separating the problem from the person, rephrasing the disorder through a scientific explanation and renaming in order to change the label of behavior. The used strategies refer to identifying the behaviors needed to be changed, identifying antecedents, establishing consequences positive and negative reinforcement, punishment. For a child or adolescent with ADHD the objectives for behavioral intervention are the development of organizing and planning abilities, minimizing perturbing factors, cognitive restructuring, anger management, development of social and emotional abilities. The strategies for inattention symptoms target the changing and redefining the task through fragmenting the complex one, using the calendar, offering the reward, grouping the work tasks, using a tutor, controlling the stimuli Key words: child and adolescent with ADHD; interventional behavioral strategies; developing abilities; fragmenting tasks; controlling stimuli. REZUMAT Modalitatea cu eficacitate crescutã de intervenþie în ADHD este abordarea multidisciplinarã medicalã, psihologicã ºi educaþionalã. Terapia comportamentalã se realizeazã printr-un program individualizat de intervenþie, având ca scop modificarea mediului fizic ºi social care influenþeazã comportamentul, modificarea paternurilor cognitive disfuncþionale sau stãrilor emoþionale negative. Construirea unui program individualizat necesitã colaborarea terapeutului specialist în terapie comportamentalã, a copilului sau adolescentului, pãrinþilor ºi educatorilor acestuia. Principiile de intervenþie presupun separarea problemei de persoanã, reformularea printr-o explicaþie ºtiinþificã ºi redenumirea pentru a schimba «eticheta» comportamentului. Strategiile folosite se referã la identificarea comportamentelor care se doresc a fi modificate, identificarea antecedentelor, stabilirea consecinþelor întãriri pozitive ºi negative, pedepse. Pentru un copil sau adolescent cu ADHD obiectivele intervenþiei comportamentale sunt de a dezvolta abilitãþi de organizare ºi planificare, abilitãþi de minimalizare a factorilor perturbatori, restructurarea cognitivã, managementul furiei, dezvoltarea abilitãþilor sociale ºi emoþionale. Strategiile pentru simptomele de neatenþie au ca þintã schimbarea sarcinii ºi redefinirea ei, prin fragmentarea unei sarcini complexe, folosirea unui calendar, oferirea recompenselor, gruparea sarcinilor de lucru, structurarea sarcinilor complexe, folosirea unui meditator ºi controlul stimuluilor. Cuvinte cheie: copil ºi adolescent cu ADHD; strategii comportamentale de intervenþie; dezvoltarea de abilitãþi; fragmentarea sarcinilor; controlul stimulilor. ADHD (Attention Deficit-Hyperactivity Disorder) este o tulburare neurobiologicã care se caracterizeazã printr-un nivel necorespunzãtor vârstei de dezvoltare de neatenþie (concentrare, distractibilitate), hiperactivitate ºi impulsivitate, simptome care pot sã aparã în orice combinaþie la ºcoalã, acasã ºi în alte situaþii sociale (American Psychiatric Association, 2003). 1 1Medic rezident Psihiatria Copilului ºi Adolescentului, Clinica de Psihiatrie a Copilului ºi Adolescentului, Spitalul Prof. Dr. Al. Obregia, Bucureºti 2 Prof. Dr. UMF Carol Davila Bucureºti, Medic Primar Neuropsihiatrie Pediatricã, Clinica de Psihiatrie a Copilului ºi Adolescentului, Spitalul Prof. Dr. Al. Obregia, Bucureºti VOLUMUL 3, NUMERELE 3-4, SEPTEMBRIE - DECEMBRIE RAMONA OCTAVIANA GHEORGHE, IULIANA DOBRESCU Criteriile de diagnostic stabilite de Asociaþia Americanã de Psihiatrie ºi menþionate în Manualul DSM IV sunt: A. Fie (1) sau (2): (1) ªase (sau mai multe) dintre urmãtoarele simptome de NEATENÞIE au persistat CEL PUÞIN 6 LUNI într-un grad care este DEZADAPTATIV ªI DISCREPANT în raport cu nivelul de dezvoltare: Neatenþia: (a) Incapabil adesea de a da atenþia cuvenitã detaliilor ori face erori prin neglijenþã în efectuarea temelor ºcolare, la serviciu sau în alte activitãþi. (b) Adesea are dificultãþi în susþinerea atenþiei asupra sarcinilor sau activitãþilor de joc. (c) Adesea pare a nu asculta când i se vorbeºte direct. (d) Adesea nu se conformeazã instrucþiunilor ºi este incapabil sã-ºi termine temele pentru acasã, sarcinile casnice ori obligaþiile la locul de muncã (nedatorate comportamentului opoziþionist sau incapacitãþii de a înþelege instrucþiunile). (e) Adesea are dificultãþi în organizarea sarcinilor ºi activitãþilor. (f) Adesea evitã, are aversiune, nu este dispus sã se angajeze în sarcini care necesitã un efort mental susþinut (cum ar fi efectuarea temelor în clasã sau acasã). (g) Adesea pierde lucruri necesare pentru diverse sarcini sau activitãþi (de exempli jucãrii, teme pentru acasã, creioane, cãrþi, instrumente). (h) Adesea este uºor de distras de stimuli irelevanþi. (i) Adesea este uituc referitor la activitãþile cotidiene. (2) ºase (sau mai multe) dintre urmãtoarele simptome de HIPERACTIVITATE-IMPULSIVITATE au persistat cel puþin 6 luni într-un grad care este dezadaptativ ºi în contradicþie cu nivelul de dezvoltare: Hiperactivitatea: (a) Adesea se joacã cu mâinile sau cu picioarele sau se foieºte pe loc. (b) Adesea îºi lasã locul în clasã sau în alte situaþii în care este de dorit sã rãmânã aºezat. (c) Adesea aleargã în jur sau se caþãrã excesiv de mult, în situaþii în care acest lucru este inadecvat (la adolescenþi sau la adulþi poate fi limitat la sentimentul subiectiv de neliniºte). (d) Adesea are dificultãþi în a se juca sau în a se angaja în activitãþi distractive în liniºte. (e) Adesea este în continuã miºcare sau acþioneazã ca ºi cum ar fi împins de un motor. (f) Adesea vorbeºte excesiv de mult. Impulsivitatea: (g) Adesea trânteºte rãspunsuri înainte ca întrebãrile sã fi fost complet formulate. (h) Adesea are dificultãþi în a-ºi aºtepta rândul. (i) Adesea întrerupe sau deranjeazã pe alþii (de exemplu intervine în conversaþiile sau jocurile altora). B. Unele simptome de inatenþie sau de hiperactivitate-impulsivitate care au cauzat tulburarea erau prezente ÎNAINTE DE VÂRSTA DE 7 ANI. C. O anumitã deteriorare din cauza simptomelor este prezentã ÎN DOUà SAU MAI MULTE SITUAÞII (de exemplu la ºcoalã sau la serviciu ºi acasã). D. Trebuie sã fie clarã proba DETERIORÃRII SEM- NIFICATIVE CLINIC în funcþionarea socialã, ºcolarã sau profesionalã. E. Simptomele nu survin exclusiv în cursul unei tulburãri de dezvoltare pervazive, al schizofreniei ori al altei tulburãri psihotice ºi nu sunt explicate mai bine de o altã tulburare mentalã (de exemplu de o tulburare afectivã, anxioasã, disociativã sau de personalitate). (APA, 2003) O prezentare clinicã succintã a principalelor manifestãri ale tulburãrii este redatã în tabelul 1. Studiile de psihiatrie ºi psihologie clinicã a copilului ºi adolescentului indicã drept modalitate cu eficacitate maximã de intervenþie în ADHD abordarea multidisciplinarã- medicalã, psihologicã ºi educaþionalã. Obiectivele intervenþiei la copilul ºi adolescentul cu ADHD presupun dezvoltarea abilitaþilor de organizare ºi planificare, dezvoltarea abilitaþilor de a acþiona la stimuli distractori, restructurare cognitiva, managementul furiei, dezvoltarea de abilitaþi sociale ºi emoþionale. Intervenþia poate avea mai multe puncte de pornire: Tabelul 1. dozele recomandate în managementul ADHD Simptome centrale Acasã ªcoalã Social Sine Hiperactivitate Interfereazã cu activitatea Aleargã prin clasã, de la masã, la culcare deranjeazã ceilalþi copii Întrerupe jocurile Se simt respinºi Impulsivitate Comportamente distructive Întrerup orele Ceilalþi copii nu îi Intrã în necazuri invitã îa petreceri sau frecvent la alte evenimente Inatenþie Pãrinþii relateazã inatenþie, Rãmân în urmã Triºeazã la jocuri Se cred neinteligenþi a face temele e un coºmar cu lecþiile 56 VOLUMUL 3, NUMERELE 3-4, SEPTEMBRIE - DECEMBRIE 2009 PLAN DE INTERVENÞIE COMPORTAMENTALà LA COPILUL ªI ADOLESCENTUL CU ADHD Punct de pornire familie grãdiniþã/ºcoalã copil Modalitãþi de intervenþie - Mãsuri psihologice ºi pedagogice - Diminuarea experienþelor negative în relaþia pãrinte-copil - Influenþarea problemelor comportamentale prin consecinþele pozitive/negative ale acestora - Mãsuri psihologice ºi pedagogice: combaterea problemelor comportamentale prin cooperarea cu educatoarea/învãþatoarea; înlãturarea cauzelor care duc la performanþe ºcolare scãzute - Tratament psihologic ºi cerinþe pedagogice: training de menþinere a atenþiei, antrenarea abilitãþilor sociale, terapie individualã, terapie pentru a exersa intensitatea implicãrii în joc ºi durata acestuia Intervenþia psihosocialã cuprinde terapia comportamentalã, programele educaþionale, formarea ºi implicarea pãrinþilor în planul therapeutic, dar ºi abordarea tulburãrilor asociate ADHD, care modificã substanþial calitatea vieþii copiilor cu ADHD. Interverþia precoce din perioada preºcolarã poate minimaliza impactul negative al tulburãrii asupra dezvoltãrii cognitive, sociale, emoþionale ºi ºcolare a copilului. Terapia comportamentalã se realizeazã printr-un program individualizat, prin colaborarea medicului specialist de psihiatria copilului ºi adolescentului, psihologului, terapeutului comportamental, pediatrului ºi educatorilor învãþãtori, profesori. Intervenþiile comportamentale specifice se referã la un set de metode de modificare a mediului social ºi fizic acþionând la nivelul comportamentului. Alte terapii psihologice terapia cognitiv-comportamentalã, terapia prin joc au drept scop modificarea unui pattern cognitiv disfuncþional sau a unor stãri emoþionale negative. Implementarea intervenþiilor comportamentale se realizeazã de cãtre pãrinþi ºi profesori abilitaþi prin sesiuni de formare ºi învãþare. Rolul pãrinþilor ºi profesorilor este important în intervenþie deoarece marea parte a strategiilor sunt aplicare acasã sau în mediul ºcolar (Dopfner, 2004). Eficacitatea tehnicilor comportamentale a fost abordatã în diferite studii, cele mai folositoare fiind demonstrate cele care folosesc modelul cognitive al tulburãrii (Barkley, 2002). Pentru ca o intervenþie sã fie eficientã este nevoie sã fie monitorizate atent ºi riguros progresele adicã abilitãþi, comportamente adaptative la ºcoala ºi acasã, performanþe, funcþionarea socialã - monitorizare într-o forma graficã, þinându-se cont de vârsta copilului ºi de momentul evaluãrii (Wolraich, 2005). Tulburarea de atenþie cu hiperactivitate afecteazã funcþionarea cognitivã a copilului sau adolescentului. Este nevoie ca intervenþia sã porneascã de la cunoaºterea mecanismelor explicative ale tulburãrii. Deficitele cognitive din ADHD sunt datorate unor deficienþe ale funcþiilor executive, în special la nivelul memoriei de lucru (reprezentãri mintale ale evenimentelor care sunt activate temporar pentru a putea ghida comportamentul curent) (Barkley, 2002) În neatenþie apare inabilitatea de a-ºi menþine atenþia într-o sarcinã, de a-ºi aminti ºi urma regulile ºi de a rezista în tot acest timp distractorilor (Barkey, 2002). În hiperactivitate ºi comportamente impulsive apar dificultãþi ale inhibiþiei voluntare sau executive a rãspunsului prepotent. Problemele de inhibiþie apar în jurul vârstei de 3-4 ani, înaintea celor legate de inatenþie, care apar la 5-7 ani (Barkley, 2002). Barkley (1997) este cel care propune un model cognitiv în ADHD: - Problemele de inhibiþie voluntarã afecteazã memoria de lucru, reglarea afectivã ºi motivaþionalã, limbajul intern ºi reconstituirea (procese cognitive executive) - Procesele executive influenþeazã controlul motor al comportamentului, capacitatea de a elabora rãspunsuri complexe orientate spre scop - Apar probleme astfel în inhibarea rãspunsului prepotent, rãspunsul predominant când un comportament este întãrit, stoparea unui comportament inadecvat, controlul interferenþei între stimuli relevanþi ºi irelevanþi - Comportamentul este influenþat de contextul imediat Memoria de lucru reprezintã cunoºtinþele din memoria de lungã duratã activate la un moment dat. La un copil cu ADHD vor fi accesibile în memoria de lucru informaþii irelevante, astfel fiind afectatã performanþa, comportamentul sãu fiind mereu sub influenþa factorilor externi. Copilul cu ADHD are dificultãþi în a învãþa un comportament prin observarea altei persoane, prin dificultatea de a reþine secvenþe comportamentale observate, dificultãþi de percepþie a timpului sau de relaþionare socialã. Reglarea afectivã ºi motivaþionalã presupune un echilibru între componenta motivaþionlã ºi cea de arousal (Barkley 1997). Procesele care intervin în acest reglaj sunt reacþiile comportamentale, reglarea motivaþiei, perceperea perspectivei celuilat într-o situaþie socialã, reglarea arousal-ului, reglarea emoþiilor negative. Copilul cu ADHD are VOLUMUL 3, NUMERELE 3-4, SEPTEMBRIE - DECEMBRIE RAMONA OCTAVIANA GHEORGHE, IULIANA DOBRESCU o reactivitate emoþionalã mai ridicatã faþã de eveniment, are dificultãþi de a anticipa reacþii emoþionale, dificultãþi de a acþiona þinând cont de impactul comportamentului sãu asupra altor persoane, probleme de autoreglare emoþionalã ºi dependenþã faþã de surse de motivaþie externã. Limbajul intern ºi autocontrolul sunt îm relaþie de interdependenþã controlul inhibiþiei contribuie la internalizarea limbajului care la rândul lui duce la creºterea autocontrolului. Controlul comportamentului prin limbaj a fost denumit control prin reguli, regulile fiind structuri verbale care exprimã relaþia dintre un comportament ºi o consecinþã. Copiii cu ADHD au dificultãþi în a interioriza regulile ºi de a-ºi ghida comportamentul spre un scop, au dificultãþi în a rezolva probleme sau sarcini care se amânã, adultul intervenind prin reamintirea în permanenþã a regulilor (Rapport, 2001, Barkley 1997). Reconstituirea este reflectatã de abilitãþile de comunicare eficientã a informaþiilor, argumentare, confruntare verbalã. Copiii cu ADHD au dificultãþi de fluenþã verbalã, comunicare corectã, sinteza informaþiilor (Barkely 1997). Au astfel nevoie de support fizic ºi nu verbal din partea adulþilor. Controlul motor are funcþia de a minimaliza comportamentul irelevant, de a orienta spre scop, astfel încât consecinþele unui comportament sã fie pãstrate în memoria de lucru pentru a influenþa comportamente ulterioare (Barkley 1997). Intervenþia în ADHD începe cu analiza funcþionalã. Nu facem nimic la întâmplare, comportamentele au un anumit scop ºi sunt determinate de antecedente ºi menþinute de consecinþe. Terapeuþii comportamentali au numit acest model modelul ABC. Analiza funcþionalã presupune aflarea scopului comportamentului pornind de la analiza antecedentelor ºi a consecinþelor. Astfel se poate trece la tehnici comportamentale de modificare a comportamentului nedorit. Principiile de intervenþie presupun: 1. Redefinirea problemei copilului/adolescentului 2. Identificarea comportamentelor de modificat 3. Acþiunea asupra comportamentelor Redefinirea problemei (Carr 1999) presupune: 1. Separarea problemei de persoana asocierea copilului cu problema pe care o are, neþinând cont de alte abilitaþi ºi resurse ale acestuia ( Petru are probleme de susþinere a atenþiei ºi nu Petru este impulsiv, obraznic ºi neastâmparat ) 2. Reformularea se oferã o explicaþie ºtiinþificã coerentã asupra cauzelor ºi mecanismelor problemei sale (creºte aderenþa prin separarea tulburãrii de o trãsãturã de personalitate) 3. Redenumirea schimbarea etichetei comportamentului cu o explicaþie realã (Petru nu ºi-a fãcut ghiozdanul pentru cã are o problemã denumitã deficit de atenþie cu hiperactivitate). Identificarea Comportamentului (Miclea 2004) pe care ne dorim sã-l modificãm se relizeazã prin: 1. observarea frecvenþei, intensitãþii, duratei acestuia 2. þinând cont ca nu se poate acþiona asupra comportamentelor complexe hiperactivitate, impulsivitate 3. descoperirea antecedentelor ºi consecinþelor comportamentelor Strategiile þin cont de faptul ca un copil cu ADHD are nevoie de obiºnuinþe þi structurare, ceea ce înseamnã un control mai bun al stimulilor. Observarea Pãrinþii identificã situaþiile, contextele care cresc sau scad intensitatea, frecvenþa, durata comportamentului þintã. Antecedentele înseamnã: Situaþia/stimulii care preced comportamentul þintã Ce se întâmplã imediat înainte de comportamentul respectiv (în plan mintal, fizic) Aºteptãrile subiectului convingeri, scopuri, interese (Ex. Petru este neliniºtit mai multã vreme când este obosit, plictisit, îi este somn sau foame.) (Miclea 2004) Consecinþele 1. Relaþia dintre un comportament ºi efectele sale se numesc contingenþe 2. Nu orice consecinþã este o contingenþã, ci doar acelea cu rol de întãrire sau penalizare 3. Întãriri pozitive, negative, pedepse (Miclea, 2004; Dobrescu, 2005) Modalitãþile de intervenþie eficientã pot fi clasificate astfel: 1. Întãrirea pozitivã ºi negativã 2. Time-out-ul 3. Sancþiunea 4. Economia cu jetoane (token economy) (Miclea, 2004; Dobrescu, 2005) Întãrirea pozitivã se referã la menþinerea/intensificarea unui comportament prin producerea/prezentarea unei stimulãri (ex. Petru a citit un text. I se oferã un timp de joc pe calculator). Întãrirea negativã se referã la menþinerea/intensificarea unui comportament prin încetarea/reducerea unei stimulãri. Time-out sau excluderea înseamnã scoaterea copilului care a efectuat un comportament indezirabil dintr-o si- 58 VOLUMUL 3, NUMERELE 3-4, SEPTEMBRIE - DECEMBRIE 2009 PLAN DE INTERVENÞIE COMPORTAMENTALà LA COPILUL ªI ADOLESCENTUL CU ADHD tuaþie cu rol de recompensã pentru el. (ex. Petru va sta 3 minute într-un loc special în clasa pentru cã ºi-a lovit colegul, pentru a observa consecinþele comportamentului sãu). Sancþiunea se referã la retragerea unor beneficii de care ar fi privilegiat pentru un comportament dezirabil. (ex.petru a negociat cu pãrinþii cã îºi va face temele ºi apoi va merge în oraº cu prietenii. Nu ºi-a realizat sarcinile propuse ºi astfel pierde beneficiul negociat.) Economia cu jetoane copilul primeºte o recompensã sau un privilegiu daca realizeazã un comportament sau pierde o recompensã. (ex.petru ºi-a fãcut exerciþiile de matematicã în timpul negociat ºi a primit o steluþã. Când îºi loveºte colegul va pierde o steluþã. La sfârºitul sãptãmânii steluþele vor fi transformate într-o recompensã materialã joc, film, jucãrie). La copilul cu ADHD intervenþia comportamentalã are ca obiectiv specific: 1. Dezvoltarea abilitãþilor de organizare ºi planificare 2. Dezvoltarea abilitãþilor de a acþiona la stimuli distractori 3. Restructurare cognitivã 4. Managementul furiei 5. Dezvoltarea de abilitãþi sociale ºi emoþionale (Wolraich 2005) Copiii, dar mai ales adolescenþii cu ADHD au dificultãþi academice legate de tulburare. ªcoala devine mai solicitantã, cresc aºteptãrile
Related Search
Similar documents
View more...
We Need Your Support
Thank you for visiting our website and your interest in our free products and services. We are nonprofit website to share and download documents. To the running of this website, we need your help to support us.

Thanks to everyone for your continued support.

No, Thanks