โปรแกรมระบบบร หารความเส ยง โรงพยาบาลขอนแก น - PDF

Description
โปรแกรมระบบบร หารความเส ยง โรงพยาบาลขอนแก น ม นาคม 2557 พญ.กนกวรรณ ศร ร กษา ประธานอน กรรมการเฝ าระว งและสารสนเทศงานบร หารความเส ยง คณะกรรมการบร หารความเส ยง โรงพยาบาลขอนแก น ว ตถ ประสงค เคร องม อในการบร

Please download to get full document.

View again

of 39
All materials on our website are shared by users. If you have any questions about copyright issues, please report us to resolve them. We are always happy to assist you.
Information
Category:

Art & Photos

Publish on:

Views: 9 | Pages: 39

Extension: PDF | Download: 0

Share
Transcript
โปรแกรมระบบบร หารความเส ยง โรงพยาบาลขอนแก น ม นาคม 2557 พญ.กนกวรรณ ศร ร กษา ประธานอน กรรมการเฝ าระว งและสารสนเทศงานบร หารความเส ยง คณะกรรมการบร หารความเส ยง โรงพยาบาลขอนแก น ว ตถ ประสงค เคร องม อในการบร หารความเส ยง เป นฐานข อม ลสารสนเทศในการพ ฒนาค ณภาพและความ ปลอดภ ย การอบรม (17-19 ม.ค. 57) ห วหน าหอผ ป วย ห วหน าหน วยงาน หร อห วหน ากล มงาน ผ จ ดการความเส ยงของหอผ ป วย หน วยงาน (RM manager) ระด บการรายงานและเข าถ งข อม ล ระด บ 1 ผ รายงานข อม ลความเส ยง บ คลากรท กคนของโรงพยาบาลขอนแก น สามารถเป ดด ข อม ลความเส ยงเฉพาะท ตนเองรายงาน ระด บ 2 ผ ตรวจสอบและแก ไขข อม ลความเส ยงของหอผ ป วย หน วยงาน ห วหน าหอผ ป วย ห วหน าหน วยงานหร อห วหน ากล มงาน ผ จ ดการความเส ยงของหอผ ป วย หน วยงาน (RM manager) ด ข อม ลหน วยงานตน & สอบทานความเส ยงหร อแก ไขความถ กต องของรายงาน ระด บ 3 ผ จ ดการความเส ยงของระบบงานสาค ญ ผ จ ดการความเส ยงของระบบงานสาค ญ RMC & ME & ICC ด ข อม ลท กหน วยงาน & สอบทานความถ กต อง & ทบทวนร วมก บผ เก ยวข อง ระด บ 4 คณะกรรมการบร หารความเส ยง คณะกรรมการบร หาร ความเส ยงโรงพยาบาล ต ดตามประเม นผลการบร หารความเส ยง ท กหน วยงาน เพ อนาเสนอคกก บห รพ 1. เข าไปท Google chrome 2. Search คาว า app.khonkaenhospital.org หร อ 1. เข าไปท Intranet รพ. ขอนแก น 2. เล อก คาว า Risk Management ปรากฏหน าจอ Intranet โรงพยาบาลขอนแก น 3. ใส user name และ password ใช เข า ด เง นเด อนของตน 4. กดเล อก ย นย นการใช งาน และกด sign in ปรากฏโปรแกรมการใช งานต างๆ 5. เล อกโปรแกรมระบบบร หารความเส ยง 6. เล อกข อม ล ความเส ยง 7. เล อก เพ มความเส ยง 8. เล อกประเภทอ บ ต การณ 9. เล อกจาแนกประเภท 10. พ มพ ช อเอกสารอ างอ ง (ถ าม ) 11. พ มพ ช อ / ห วข อความเส ยง 12. เล อกว นท / เวลา ท เก ดเหต 13. เล อกว นท / เวลา ท รายงาน 14. เล อกช อหน วยงานต นเหต 15. พ มพ ช อบร เวณท เก ดความเส ยง 16. เล อกประเภทโปรแกรมความเส ยง 17. เล อกประเภทความเส ยง 18. พ มพ เพ ม กรณ ระบ ความเส ยงอ นๆ 19. พ มพ รายละเอ ยดความเส ยง (ถ าม ) 20. เล อกระด บความร นแรง 21. พ มพ ข อม ลการแก ไขป ญหาท นท 22. พ มพ เลขท HN กรณ ผ ป วยนอก หร อพ มพ เลขท AN กรณ ผ ป วยใน ***หล งจากน นให *** กด Tab เพ อเล อนคาส ง จะแสดงช อผ ป วยโดยอ ตโนม ต 23. เล อกประเภทการรายงาน 24. เล อกหน วยงานท เก ยวข องในการทบทวน 25. เล อกบ นท กข อม ล 26. เล อกรายงาน ทะเบ ยน 27. เล อกช วงระหว างว นท ท ต องการทะเบ ยน และกด process 28. เล อกสร ปรายงาน 29. เล อกรายงาน 30. เล อกช วงว นท ท ต องการรายงาน และกด process ฐานข อม ลห วข ออ บ ต การณ ความเส ยง 01.ผ ป วยบาดเจ บ / เส ยช ว ตใน รพ อย างไม คาดค ด พล ดตกหกล ม / ตกเต ยง/ ตกเก าอ ถ กทาร ายร างกาย ผ ป วยทาร ายตนเอง ผ ป วยฆ าต วตาย การบาดเจ บอ นๆ 02.กระบวนการด แลผ ป วย การว น จฉ ยและการประเม นผ ป วย การว น จฉ ยโรคคลาดเคล อน การว น จฉ ยโรคล าช า การส งตรวจว น จฉ ยซ าโดยไม ได วางแผน ไม ม การประเม นผ ป วย ไม ม การประเม นซ า/ ล าช า การประเม นผ ป วยไม ครอบคล มไม ครบถ วน Reintubate tube ภายใน 24 ชม (หล ง off tube) อ น ๆ การทาห ตถการ เช น ICD/ Cut down/ cath lab / I & D เป นต น ผ ดคน ผ ดข าง เก ดภาวะแทรกซ อนการต ดเช อจากการทาห ตถการ ใส cath / tube / drain ไม ถ กต อง ผ ป วยไม ได ลงนามในใบเซ นย นยอมทาห ตถการ ผ ป วยไม ได ข อม ลก อนทาห ตถการ ข อม ลทาห ตถการไม ถ กต อง / ไม ครบถ วน อ นๆ เก ดแผลกดท บหล งร บไว ในโรงพยาบาล แผลกดท บระด บ แผลกดท บระด บ แผลกดท บระด บ แผลกดท บระด บ Unstageble Suspected Deep Tissue Injury การวางแผนจาหน าย Admit โรคเด มใน 28 ว นโดยไม ได วางแผน มาตรวจซ าท ER ภายใน 48 ชม. โดยไม ได วางแผน อ น ๆ การจาหน ายผ ป วยโดยไม ได วางแผน เส ยช ว ตโดยไม คาดหว ง ผ ป วยสม ครใจกล บบ าน หน ออกจากโรงพยาบาล ขอย ายโรงพยาบาล อ น ๆ การด แลผ ป วย การด แล cath / tube / drain ไม ถ กต อง ท อช วยหายใจ (ETT, TT) เล อนหล ด / ด งท อช วย หายใจ การย ายเข า ICU โดยไม ได วางแผน ผ ป วยเด กหายจากโรงพยาบาล อ น ๆ การเก ดภาวะฉ กเฉ น /การช วยช ว ตไม เหมาะสม ผ ป วยช ก หมดสต ระหว างรอตรวจ ผ ป วยช อค หมดสต ระหว างเคล อนย าย ล าช าในการช วยเหล อผ ป วย การช วยเหล อผ ป วยไม เหมาะสม อ ปกรณ เคร องม อช วยช ว ตไม พร อมใช งาน ไม ม อ ปกรณ เคร องม อช วยช ว ต อ น ๆ ฐานข อม ลห วข ออ บ ต การณ ความเส ยง 03.การระบ ต วผ ป วยไม ถ กต อง เอกสารผ ดคน ระบ ช อ-สก ลในเอกสารผ ดคน 3.03 ป ายข อม อผ ป วยผ ดคน 3.04 ไม ม ป ายข อม อ 3.05 ข อม ลในป ายข อม อคลาดเคล อน / ไม ช ดเจน อ น ๆ 04.การให ยา/สารน าทางหลอดเล อด ผ ดคน ผ ดชน ด ผ ดว ธ ผ ดความแรง / ผ ดร ปแบบการออกฤทธ ผ ดเวลา ผ ดจานวน / ขนาด ผ ดอ ตรา (ความเร ว) ไม ได ให / ล มให Phlebitis ผ ป วยได ร บยาท แพ ป ายให ยา / สารน าผ ดคน (ให ยา/ สารน าถ กต อง) อ น ๆ 05.การให เล อดผ ดพลาด ผ ดคน ผ ด Group ผ ดชน ด ผ ดจานวน ผ ดอ ตรา (ความเร ว) ไม ได ให / ล มให ภาวะแทรกซ อน จากการร บเล อด อ น ๆ 06.การเคล อนย ายผ ป วย / ส งต อผ ป วย ไม ได ประเม นสภาพก อนเคล อนย าย ประเม นผ ป วยก อนเคล อนย ายไม เหมาะสม / ไม ครอบคล ม ไม ม พยาบาลร วมนาส งผ ป วยหน ก ไม ม เคร องม อ อ ปกรณ ในการเคล อนย าย/ ไม เพ ยงพอ เคร องม อ อ ปกรณ ในการเคล อนย าย ไม เหมาะสม ไม ได ประสานข อม ลผ ป วยก อนเคล อนย าย ประสานข อม ลผ ป วยไม ครบถ วน / ไม ถ กต อง เคล อนย ายผ ป วยล าช า ไม ม ยานยนต ในการเคล อนย าย ส งผ ป วย ยานยนต ไม พร อมใช งาน เคล อนย าย / ส งต อผ ป วยผ ดคน อ น ๆ 07.การคลอด บาดเจ บทางช องคลอดท ร นแรง ตกเล อดหล งคลอด ผ าต ดคลอดช าเก นไป Death Fetal in Utero แม เก ดภาวะแทรกซ อนอ น ๆ ทารกบาดเจ บจากการคลอด ทารกเก ด Birth Asphyxia ทารกม ภาวะ Meconium aspiration ทารกเก ดภาวะแทรกซ อนอ น ๆ การน าส งหร อจ ายเด กแรกคลอดในโรงพยาบาลผ ดคน อ นๆ 08. การระง บความร ส ก ผ ป วยไม ได ร บข อม ลก อนได ร บยาระง บความร ส ก ผ ป วยไม ได ลงนามเซ นย นยอม ภาวะแทรกซ อนจากการใส ET Tube ภาวะแทรกซ อนจากการได ร บยาระง บความร ส ก/ ให ยาชา เฉพาะท อ น ๆ ฐานข อม ลห วข ออ บ ต การณ ความเส ยง 09.การผ าต ด การเตร ยมผ าต ดไม ถ กต อง ไม ถอดฟ นปลอม ไม ถอดเคร องประด บ ไม ถอดเส อช นใน Lab ไม ครบถ วน ไม เตร ยมยาก อนผ าต ด ผ ป วยไม ได ร บข อม ลการทาผ าต ด ผ ป วยไม ได ลงนามในใบเซ นย นยอมการผ าต ด ระบ ประเภทการผ าต ดไม ถ กต อง / ผ ดข าง เตร ยมเอกสาร ฟ ลม ไม ครบถ วน ไม เตร ยมเล อดก อนผ าต ด ส งเวชระเบ ยนผ ดคน ร บ-ส งผ ป วยมาห องผ าต ด ผ ดคน อ น ๆ ระยะผ าต ด ผ าต ดผ ดคน ผ าต ดผ ดข าง ผ าต ดผ ดตาแหน ง ต ดอว ยวะออกโดยไม ได วางแผน ผ าต ดซ าใน 24 ช วโมง โดยไม ได วางแผน ม swab อ ปกรณ ค างในร างกายผ ป วย เล อน งดผ าต ด เส ยช ว ตระหว างผ าต ด ผ ป วย ASA Class 1 ท เส ยช ว ตระหว างผ าต ด / เส ยช ว ตภายใน 24 ชม หล งผ าต ด อ น ๆ ระยะหล งผ าต ด แผลผ าต ดแยก ม ภาวะแทรกซ อนหล งผ าต ดอ นๆ อ น ๆ 10.ภาวะแทรกซ อนระหว างทา Acute และ Chronic Hemodialysis Hypotension Hypertension Muscle cramps ลมออกห / ห อ อ / เส ยงแหบ Cardiac arrhythemia / PCV / HR Irregular / Bradycardia Hypoglycemia ปวดศ รษะ หายใจไม อ ม (Dypnea) Chest pain Fever / Chill คล นไส / อาเจ ยน Dialyzer reaction Dialysis Disequilibrium syndrom Cardiac arrest เว ยนศ รษะ อ น ๆ 11. Specimen/ผลการตรวจ ระบ ช อ สก ล HN ในใบส งตรวจ / ในภาชนะส งตรวจ ผ ดคน ส งตรวจ ผ ดชน ด ส งตรวจไม ครบ รายงานผลล าช า ไม รายงานผล critical value รายงานผล (ค า) ไม ถ กต อง รายงานผลผ ดคน / ผ ดชน ด ผลการตรวจส ญหาย เจาะเล อดผ ดคน ไม ได ทาตรวจ Lab / ทาไม ครบ (LAB) อ น ๆ ฐานข อม ลห วข ออ บ ต การณ ความเส ยง 12.X-Ray / CT อ นๆ ผ ดคน ผ ดชน ด / ผ ดประเภท / ผ ดโปรแกรม ผ ดข าง ฟ ลม หาย ส งฟ ลม ผ ดคน ไม ได ทา ล าช า อ น ๆ 13.EKG ผ ดคน ผ ดชน ด / ผ ดประเภท / ผ ดโปรแกรม ผลหาย ไม ได ทา ล าช า อ น ๆ 14.ตรวจพ เศษ อ นๆ ระบ ผ ดคน ผ ดชน ด / ผ ดประเภท / ผ ดโปรแกรม หาไม พบ / หาย ไม ได ทา ล าช า อ น ๆ 15.การละเม ดส ทธ ผ ป วย และจร ยธรรม เป ดเผยช อม ลผ ป วยโดยไม ได ร บอน ญาต ไม ป ดบ งผ ป วย /ไม เหมาะสมขณะให การด แล ไม เคารพศาสนาและว ฒนธรรมของผ ป วย อ น ๆ 16.การต ดต อส อสาร การร บคาส งแพทย ร บคาส งผ ด ไม ร บคาส ง คาส งการร กษาไม ช ดเจน ร บคาส งล าช า อ น ๆ การส อสารข อม ลระหว างหน วยงาน ไม ลงบ นท กผลในเอกสารท กาหนด ไม ได ส อสารข อม ล ส อสารข อม ลไม ครบถ วน / ไม ถ กต อง อ น ๆ การรายงานแพทย ต ดต อแพทย เวรไม ได รายงานแพทย ช า ไม รายงานแพทย, ไม รายงานผล Lab, X-Ray อ น ๆ การให ข อม ลและเสร มพล งผ ป วยและครอบคร ว ไม ได ให ข อม ลผ ป วยและครอบคร ว ให ข อม ลไม ครบถ วน / ไม ถ กต อง ไม ได จ ดก จกรรมเสร มท กษะท จาเป นแก ผ ป วย / ครอบคร ว ไม ได ให ความช วยเหล อด านจ ตใจ/ให คาปร กษาท เหมาะสม อ นๆ 17.เวชระเบ ยน ช อ - สก ล HN ผ ดคน ส ญหาย การค ดกรองส ทธ การร กษาไม ถ กต อง ส งเอกสารผ ดท / ไม ได ส งเอกสาร ไม บ นท กข อม ลในเวชระเบ ยน อ น ๆ ฐานข อม ลห วข ออ บ ต การณ ความเส ยง 18.การเง น ค ดเง นผ ด ไม ได ค ดเง น / ไม ได ส งเอกสารค ดเง น ค ดเง นช า / ส งเอกสารค ดเง นช า อ น ๆ 19.การลงนามในใบย นยอมการร กษาในโรงพยาบาล ผ ป วยไม ได ลงนาม ข อม ลไม สมบ รณ อ น ๆ 20.เจ าหน าท บาดเจ บ /เจ บป วยจากการปฏ บ ต งาน เจ าหน าท ถ กทาร ายด านร างกาย เจ าหน าท ได ร บผลกระทบด านจ ตใจ พล ดตกหกล ม เจ าหน าท ต ดเช อจากการปฏ บ ต งาน เจ าหน าท เจ บป วยจากการปฏ บ ต งาน (นอกจากการต ดเช อ) อ น ๆ 21.เคร องม อ / เคร องใช / อ ปกรณ ไม ม ใช ไม พร อมใช งาน ข ดข อง ชาร ด เจ าหน าท ไม ม ความร ท กษะการใช พบส งปนเป อนในช ดอ ปกรณ ปราศจากเช อ ช ดอ ปกรณ ไม ผ านการประเม นประส ทธ ภาพการทาให ปราศจากเช อ ช ดอ ปกรณ / เคร องม อปราศจากเช อไม สะอาด เคร องม อ อ ปกรณ ไม ได บาร งร กษา ด แลเคร องม อ อ ปกรณ ไม ถ กต อง เช น nss เต มในกระป อง neubulizer เป นต น อ น ๆ 22.ทร พย ส นของผ ป วย ญาต เจ าหน าท และโรงพยาบาล ทร พย ส นส ญหาย ทร พย ส นเส ยหาย อ น ๆ 23.ส ขาภ บาล / ส งแวดล อม การท งขยะไม ถ กต อง พบน าเส ย น าท งไม เหมาะสม อาคารชาร ด
Related Search
Similar documents
View more...
We Need Your Support
Thank you for visiting our website and your interest in our free products and services. We are nonprofit website to share and download documents. To the running of this website, we need your help to support us.

Thanks to everyone for your continued support.

No, Thanks