Nouveaux syndromes neurovasculaires. Jean-Martin Boulanger Neurologue, Hôpital Charles-LeMoyne - PDF

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Nouveaux syndromes neurovasculaires Jean-Martin Boulanger Neurologue, Hôpital Charles-LeMoyne BI, Sanofi-Aventis, BMS, Roche, Bayer, Novartis, Solvay, Allergan, Merz, Octa-Pharma, Servier Objectifs-Plan!

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Nouveaux syndromes neurovasculaires Jean-Martin Boulanger Neurologue, Hôpital Charles-LeMoyne BI, Sanofi-Aventis, BMS, Roche, Bayer, Novartis, Solvay, Allergan, Merz, Octa-Pharma, Servier Objectifs-Plan! Réviser la présentation clinique de la HSA de la convexité et du syndrome de vasoconstriction cérébral réversible (SVCR);! Connaître l investigation de la HSA de la convexité et du SVCR;! Réviser le traitement de la HSA de la convexité et du SVCR. Cas 1! Femme 28 ans! AP: Dépression et allergie sévère à l iode! RX: CO et venlafaxine! Céphalée explosive en prenant son bain sans sx focal! Céphalée persiste! CT N et PL = probable traumatic tap IRM avec angiographie! A) Baseline! B) 2 semaines plus tard Syndrome de vasoconstriction cérébrale réversible-svcr (RCVS)! Syndrome de Call-Fleming (Gregory Call et Marie Fleming)-1988! Angiopathie bénigne du SNC! Angiite migraineuse! Angiopathie post-partum! Angiite secondaire aux drogues! «Thunderclap headache with reversible vasospasm» Pathophysiologie = anomalie du tonus vasculaire! Endogène ou exogène! Eclampsie ou PRES-like! Hyperactivité sympathique, dysfonction endothéliale et dysrégulation du tonus vasculaire! Coupables habituels: endothéline-1, sérotonine, NO, prostaglandines et catécholamines Clinique! Céphalée explosive isolée ou récurrente, rarement peu intense! Svt un caractère migraineux! Femmes/Hommes = ratio 2.6 à 10\1! ans! Pics de HTA fréquents Céphalée explosive = 1% des consultations à la salle d urgence Table 1: Causes of Thunderclap headache Subarachnoid haemorrhage Cerebral venous sinus thrombosis Carotid artery dissection Pituitary apoplexy Spontaneous intracranial hypotension (secondary to CSF leak) Acute hypertensive crisis Spontaneous retroclival hematoma Sentinel headache Ischemic stroke 3rd ventricle colloid cyst Intracranial infection Reversible cerebral vasoconstriction syndrome Primary thunderclap headache (without reversible vasoconstriction) Primary cough, sexual, and exertional headache Table 1 Current diagnostic criteria of primary thunderclap headache and benign (or reversible) angiopathy of the CNS in the ICHD Primary thunderclap headache A. Severe head pain fulfilling criteria B and C B. Both of the following characteristics: 1. Sudden onset, reaching maximum intensity in 1 min 2. Lasting from 1 h to 10 days C. Does not recur regularly over subsequent weeks or months D. Not attributed to another disorder Présentation clinique! Convulsions ad 20%! HSA = 20-34%! convexité! AVC ischémique ou hémorragique = 30%! À inclure ds ddx de l AVC cryptogénique chez le jeune Facteurs précipitants Valsalva Table 2: Secondary precipitants of RCVS [9 12]. Vasoactive substances Recreational drugs: Cannabis, cocaine, ecstasy, amphetamines, LSD, binge drinking Sympathomimetics, nasal decongestants: ephedrine, pseudoephedrine Serotonergic drugs: selective serotonin reuptake inhibitors, triptans Immunosuppressants: tacrolimus, cyclophosphamide Nicotine patches Herbal medications: ginseng Blood products: erythropoietin, immunoglobulin, red cell transfusion Predisposing conditions Pregnancy Eclampsia, preeclampsia Neoplasia: phaeochromocytoma, bronchial carcinoid, glomus tumour Neurosurgery, head injury Hypercalcaemia Porphyria Intracerebral haemorrhage, subarachnoid haemorrhage Facteurs précipitants ou facteurs de risque présents dans 60% des cas Gold standard Bilan! Artériographie----»string of beads»! Vasoconstriction diffuse au CTA ou angio-irm! Atteinte diffuse, des gros et moyens vaisseaux! N ad 20% dans les premières 2 semaines! Réversibilité des anomalies vasculaires en moins de 3 mois Bilan! Doppler transcrânien! Vélocités élevées! Monitoring de la réponse au traitement! CT + svt N! mais 20-34% de HSA à la convexité! PL + svt N Bilan! IRM! Normale! Ischémie! HSA! PRES-like (posterior reversible encephalopathy syndrome) avec œdème vasogénique postérieur Figure 1 A 41-year-old woman with bath-related thunderclap headache showed reversible posterior encephalopathy 14 days after headache onset. Magnetic resonance angiography shows multiple segmental cerebral vasoconstrictions (arrowheads, a) and magnetic resonance imaging fluid-attenuated inversion recovery (FLAIR) reveals a small high-signal-intensity lesion over the right parieto-occipital region (arrow, b). Both lesions recovered 1 month later (c, d). Catastrophic Reversible Cerebral Vasoconstriction Syndrome Associated With Serotonin Syndrome Seby John, MD; Megan Donnelly, DO; Ken Uchino, MD Fig 1. Axial magnetic resonance imaging images of case 1. Diffusion weighted imaging (DWI) upon presentation demonstrated absence of restricted diffusion (A). Fluid attenuated inversion recovery on admission (B) and 2 days after symptom onset (C) showed hyperintensities in the cerebellum and then sulcal hyperintensities in addition, respectively. Repeat imaging 14 days after symptom onset demonstrated acute infarcts on DWI (D) in the bilateral fronto-parietal lobes, and there was narrowing of the bilateral middle and anterior cerebral arteries on intracranial magnetic resonance angiography (E). Large bi-hemispheric acute infarcts seen on DWI, 19 days after symptoms onset (F). DDX en tenant compte de la vasoconstriction! Angiite isolée du SNC! Présentation plus subaiguë! Céphalée progressive! Hyperthermie! Pléocytose et protéinorachie! Atteinte multifocale à l IRM mais pas de PRES-like! Rehaussement de la paroi artérielle à l IRM DDX en tenant compte de la vasoconstriction! HSA avec vasospasme! Vasospasme plus focal! Anévrisme! Localisation de l HSA maximale au site de l anévrisme! Vasospasme plus tardif; seulement 13% de vasospasme précoce (i.e moins de 48h post HSA) Table 1: Diagnostic criteria for RCVS [9]. Summary of critical elements for the diagnosis of reversible cerebral vasoconstriction syndromes (1) Angiography (DSA, CTA, or MRA) documenting multifocal segmental cerebral artery vasoconstriction (2) No evidence of aneurysmal subarachnoid hemorrhage (3) Normal or near-normal cerebrospinal fluid analysis (protein level 80 mg%, leukocytes 10 mm 3, normal glucose level) (4) Severe, acute headaches, with or without additional neurologic signs or symptoms. (5) Reversibility of angiographic abnormalities within 12 weeks of symptom onset. If death occurs before the follow-up studies are completed, autopsy rules out such conditions as vasculitis, intracranial atherosclerosis, and aneurysmal subarachnoid hemorrhage, which can also manifest with headache and stroke tives, Cephalalgia,vol.4,no.3,pp ,1984. L. H. Calabrese, D. W. Dodick, T. J. Schwedt, and A. B. Singhal, Narrative review: reversible cerebral vasoconstriction syndromes, Annals of Internal Medicine, vol. 146, no. 1, pp , 2007. Pronostic! Excellent! Moins bon si:! AVC ischémique ou hémorragique! PRES! Vélocités très élevées au DTC! 75% vs 4% de PRES! 50% vs 0% d AVC ischémique! Amélioration clinique avant les paramètres radiologiques Traitement! Retrait des facteurs précipitants! Inhibiteurs calciques! Nimodipine 30-60mg Po qid! 64-83% de réponse! Tx de TA! Sulfate de magnésium! Antiplaquettaires si lésions ischémiques! Sinon, probablement juste à court terme si vasoconstriction importante et pas de HSA Cas 2! Patiente 82 ans! Consulte pour le 5ème épisode de paresthésies brachiofaciales gauches! Marche Jacksonienne! Doppler carotidien et EEG N! Céphalée modérée Figure 2 (A) Fluid attenuation inversion recovery MRI demonstrates acute right precentral sulcus subarachnoid haemorrhage. (B) Gradient echo sequences demonstrate deep and cortical microbleeds. HSA de la convexité non traumatique! HSA hautement localisée! Extension dans la fissure interhémisphérique, dans les citernes basales et rarement en intraventriculaire! Non anévrismale pour la majorité! Minorité des HSA! 29/460 patients avec HSA 2 types de présentations classiques! Céphalée sévère et/ou explosive avec pas/peu de sx focaux! Sx sensitivomoteurs ou focaux récurrents! Ressemblance avec ICT mais souvent marche jacksonienne Aussi convulsions. Atraumatic convexal subarachnoid hemorrhage Clinical presentation, imaging patterns, and etiologies Table 2 Variable Comparison of clinical characteristics, imaging characteristics, and diagnosis between patients 60 and 60 years of age with convexal subarachnoid hemorrhage a Age 60 y, n 16 (100) Age 60 y, n 13 (100) Odds ratio (95% confidence interval) Fisher exact 2-tailed (p value) Presenting symptoms Headache 15 (94) 3 (23) 50 ( ) Thunderclap headache 9 (56) 1 (8) 15.4 ( ) Severe headache 12 (75) 1 (8) 36 ( ) Sensory or motor symptoms 1 (6) 7 (54) 17.5 ( ) Past medical history Migraine 7 (44) 1 (8) 9.3 ( ) Stroke 1 (6) 0 (0) NA 1.0 Hypertension 6 (37) 7 (54) 1.9 ( ) Medications Antidepressants 3 (19) 1 (8) 2.8 ( ) Anticoagulants antiplatelets 4 (25) 8 (61) 4.8 ( ) Imaging findings Vasospasm 4 (25) 0 (0) NA Microbleeds/superficial siderosis/leukoaraiosis 1 (6) 9 (69) 33.8 ( ) Dissection 3 (19) 0 (0) NA 0.23 Bilateral subarachnoid hemorrhage 3 (19) 2 (15) 1.3 ( ) 1.0 Presumptive diagnosis Reversible cerebral vasoconstriction syndrome Cerebral amyloid angiopathy 10 (62) 1 (8) 20 (2 195) (0) 10 (77) NA p Neurology 2010;74: Miscellaneous 6 (38) 2 (15) 3.9 ( ) 0.23 Causes d HSA de la convexité Table 3 Reported etiologies of convexal subarachnoid hemorrhage in 2 previous case series dichotomized according to age Series I 10 Series II 9 60 age group (n 13) 60 age group (n 7) Posterior reversible leukoencephalopathy syndrome (5) Posterior reversible leukoencephalopathy syndrome (3) Postpartum angiopathy (1) Dural sinus thrombosis (2) Call Fleming syndrome (1) Brain abscess (1) Ephedra induced (1) Amphetamine use (1) Hypertensive microangiopathy (1) 60 age group (n 5) Thrombocytopenia (1) Cortical vein thrombosis (1) Undiagnosed (2) Cavernoma with recurrent bleeding (1) 60 age group (n 7) Cerebral vasculitis (1) Anticoagulation related (2) Undiagnosed (2) Undiagnosed (5) Angiopathie amyloïde Philip Douglas Thompson Convexity subarachnoid haemorrhage associated with bilateral internal carotid artery stenoses A case of convexity subarachnoid haemorrhage from intracranial hypotension treated with epidural blood patch Localized convexity subarachnoid haemorrhage a sign of early cerebral venous sinus thrombosis Fig. 2 A CT demonstrates a left fronto-parietal SAH. B This is confirmed on MRI. C Angiography demonstrates a left 95 % ICA stenosis. D Two 50 % right ICA stenoses (arrow) are demonstrated (a) (b) Figure 1 (a) Axial non-contrast CT image of Patient 1 shows linear hyperdensity suggestive of blood in the left central sulcus (arrow). (b) Frontal view of left carotid angiogram in venous phase shows a filling defect in the superior sagittal sinus (arrow) and ÔphlebiticÕ pattern of the medullary veins. Acute convexity subarachnoid haemorrhage: a cause of aura-like symptoms in the elderly TJ Kleinig 1, M Kiley 1 & PD Thompson 1,2 1 Department of Neurology, Royal Adelaide Hospital and 2 Department of Medicine, University of Adelaide, North Terrace, Adelaide, SA, Australia! Sx transitoires aussi décrits avec l angiopathie amyloïde sans HSA! «Spreading depression»! Rarement épileptique Investigations! Angio-CT ou Angio-IRM pour éliminer anévrisme, bien qu improbable pas d artériographie sauf si suspicion d anévrisme mycotique ou de vasculite! IRM si patient âgé afin d éliminer une angiopathie amyloïde (avec écho de gradient)! Contrôle d imagerie qqs semaines plus tard Figure 2 (A) Fluid attenuation inversion recovery MRI demonstrates acute right precentral sulcus subarachnoid haemorrhage. (B) Gradient echo sequences demonstrate deep and cortical microbleeds. Figure 4 (A) Fluid attenuation inversion recovery MRI demonstrates right sulcal subarachnoid haemorrhage and two small cortical haemorrhages (not shown). (B) Gradient echo sequences demonstrate cortical siderosis, especially in the right central sulcus. Pronostic! Si présentation de céphalée explosive = excellent pronostic! Si angiopathie amyloïde sousjacente! Sx focaux récurrents ad 80% et sx nouveaux ad 30%! Ad 20-25% de démence! Risque d hémorragie cérébrale ou d HSA récurrente ad 10% annuellement Traitement! Tx symptomatique! Attention aux antiplaquettaires si personnes âgées et SX focaux récurrents et CT N! Angiopathie amyloïde avec «spreading depression»! Faire IRM avec écho de gradient et éviter les antiplaquettaires! Attention si: sx stéréotypés et marche Jacksonienne SVCR =Take home message! Céphalée explosive récurrente! Vasospasme diffus et réversible! HSA de la convexité, AVC ischémique ou hémorragique et PRES Quand pousser l investigation si céphalée explosive malgré CT + PL N! Céphalées explosives récurrentes récentes! Persistance de la céphalée! Sx focaux! Facteurs précipitants classiques HSA de la convexité! 2 présentations! Céphalée explosive chez le jeune avec SVCR! SX focaux récurrents de la personnes âgées avec angiopathie amyloïde
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