Liječenje pneumonija: koliko su važne smjernice? Treatment of Pneumonias: How Important Are the Guidelines? - PDF

Description
AKUTNE RESPIRATORNE INFEKCIJE ACUTE RESPIRATORY INFECTIONS Liječenje pneumonija: koliko su važne smjernice? Treatment of Pneumonias: How Important Are the Guidelines? Ilija Kuzman Klinika za infektivne

Please download to get full document.

View again

of 8
All materials on our website are shared by users. If you have any questions about copyright issues, please report us to resolve them. We are always happy to assist you.
Information
Category:

Economy & Finance

Publish on:

Views: 106 | Pages: 8

Extension: PDF | Download: 0

Share
Transcript
AKUTNE RESPIRATORNE INFEKCIJE ACUTE RESPIRATORY INFECTIONS Liječenje pneumonija: koliko su važne smjernice? Treatment of Pneumonias: How Important Are the Guidelines? Ilija Kuzman Klinika za infektivne bolesti Dr. Fran Mihaljević Zagreb, Mirogojska c. 8 Sažetak Dijagnostika i posebno liječenje pneumonija, unatoč stalnomu napretku, i danas su praćeni brojnim kontroverzama. Algoritmi (hrvatski: postupnik, smjernice) daju sažete preporuke o brojnim praktičnim problemima pri dijagnosticiranju i liječenju pneumonija. Na izradu i provedbu smjernica utječu brojni i različiti čimbenici koji se bitno razlikuju u pojedinim sredinama. Moderni algoritmi za zbrinjavanje pneumonija, osim izbora antibiotika, propisuju i dijagnostičke postupke, kriterije za hospitalizaciju i duljinu liječenja, prijelaz s parenteralnog na peroralni način primjene antibiotika, preventivne mjere itd. Najpoznatiji algoritmi (nekoliko američkih, kanadski, britanski, Europskog udruženja za plućne bolesti) temelje se na empirijskom liječenju pneumonija. Danas je općeprihvaćen stav da u inicijalnom empirijskom liječenju treba primijeniti antibiotik koji dobro djeluje na Streptococcus pneumoniae i na atipične uzročnike. Za ambulantno liječenje ovi algoritmi preporučuju makrolide, doksiciklin nove (respiratorne) fluorokinolone, a za hospitalizirane bolesnike betalaktamski antibiotik u kombinaciji s makrolidom fluorokinolonski antibiotik s dobrim učinkom na. Danas je uobičajena preporuka da se liječenje težih pneumonija započinje u bolnici parenteralnom primjenom antibiotika, a nakon stabzacije stanja bolesnika prelazi se na peroralnu primjenu (switch therapy). Respektirajući brojne čimbenike koji utječu na zbrinjavanje pneumonija u nas i polazeći od zatečenog stanja, uključujući već tradicionalno kliničko razvrstavanje pneumonija na bakterijske i atipične, za učinkovito i racionalno liječenje pneumonija valja izraditi i prihvatiti vlastite smjernice na nacionalnoj razini. U članku se daje prijedlog smjernica za liječenje pneumonija. Summary Despite continuous progress, diagnostics and especially the treatment of pneumonias are accompanied with numerous controversies. Algorithms provide summary guidelines for numerous practical problems in diagnosis and treatment of pneumonias. Numerous factors, which differ to a significant extent among certain countries, affect the development and implementation of algorithms. In addition to the choice of an antibiotic, modern algorithms for the management of pneumonias define diagnostic procedures, criteria for hospitalisation and length of treatment, transfer from parenteral to oral administration of antibiotics, preventive measures, etc. The most known algorithms (several American, Canadian, British, that of the European Respiratory Society) are based on empirical treatment of pneumonias. Nowadays it is generally accepted that the antibiotic efficient against Streptococcus pneumoniae and atypical pathogens should be administered in the initial empirical treatment. In outpatient treatment, these algorithms recommend macrolides, doxycycline or new (respiratory) fluoroquinolones. In hospital treatment, they recommend a beta-lactam antibiotic in combination with a macrolide or a fluoroquinolone antibiotic efficient against pneumococcus. The recommend algorithm for the treatment of more severe pneumonias is the onset of hospital treatment with parenteral antibiotic administration, followed by oral administration once the patient s status stabses (switch therapy). Respecting numerous factors affecting the management of pneumonias in Croatia and starting from the current status, while including the already traditional clinical classification of pneumonias into bacterial and atypical, national algorithms for efficient and rational treatment of pneumonias should be developed. This article suggests various algorithms for treatment of pneumonias. Ključne riječi: pneumonija, liječenje, algoritmi, betalaktamski antibiotici, makrolidi, fluorokinoloni Key words: pneumonia, treatment, algorithms, betalactam antibiotics, macrolides, fluoroquinolones 99 100 Polazne osnove Dijagnostika i posebno liječenje pneumonija, unatoč stalnomu napretku, i danas su praćeni brojnim kontroverzama (1, 2). Prvi problem koji liječnik treba riješiti jest odgovor na pitanje - ima li bolesnik s respiratornim simptomima i/ s povišenom temperaturom pneumoniju? Postavljanje dijagnoze pneumonije samo na osnovi kliničkih znakova nije sigurno ni uspješno, a taj problem obično rješava rendgenska slika pluća. Zatim slijedi odluka hoće li se bolesnik liječiti ambulantno će biti hospitaliziran te kliničko prepoznavanje najvjerojatnijeg uzročnika i, odmah, započinjanje antimikrobnog liječenja, uglavnom na empirijskoj osnovi (tablica 1) (1, 3). Empirijska primjena antibiotika u liječenju pneumonija podliježe neprestanim promjenama, jer se izbor antibiotika komplicira sve učestalijom pojavom rezistencije bakterija i neučinkovitošću betalaktamskih antibiotika u liječenju atipičnih pneumonija. Tablica 1. Osnovna pitanja i odgovori pri zbrinjavanju pneumonija Pitanje Ima li bolesnik pneumoniju? Gdje će se bolesnik liječiti? Koji je uzročnik pneumonije? Koji je antibiotik učinkovit? Odgovor Rendgenska slika pluća Ovisno o težini bolesti (ambulantno, bolnički odjel, intenzivna skrb) Mikrobiološka obrada (uzročnik nije poznat na početku liječenja) Empirijsko liječenje (algoritmi) slijedeći etiološko načelo Izrada i prihvaćanje smjernica Algoritmi (hrvatski: postupnici, odnosno smjernice) jesu usklađeni, prihvaćeni i propisani, zato i preporučljivi, ali ne i posve obvezujući postupci u dijagnostici i liječenju neke bolesti (tablica 2). Tablica 2. Važnije radnje i njihov redoslijed pri izradi i implementaciji smjernica 1. Radna skupina: usuglašavanje eksperata i literature 2. Znanstveni temelji - evidence based medicine 3. Načela dobre kliničke prakse 4. Poštivanje nacionalnih (lokalnih) specifičnosti (uzročnici, rezistencija, antibiotici) 5. Prihvaćanje smjernica (stručna društva) 6. Publiciranje smjernica 7. Kontrola provedbe 8. Redovito dopunjavanje, odnosno osuvremenjivanje smjernica I. Kuzman Liječenje pneumonija Osnovni cilj izrade smjernica jest pomoć liječnicima u boljem i bržem dijagnosticiranju i racionalnom liječenju. Ujednačavanjem pristupa mogu se bitno racionalizirati postupci i znatnije smanjiti troškovi u dijagnostici i liječenju, a osobito hospitalizacija bolesnika. Dokazano je da se primjenom algoritama broj hospitalizacija može znatnije smanjiti, a trajanje hospitalizacije skratiti. Na izradu i prihvaćanje algoritma za liječenje pneumonija utječu brojni i vrlo različiti čimbenici (slika 1). Osim pojave novih uzročnika i sve češće rezistencije bakterija te pronalaska novih antibiotika, važna je i mogućnost korištenja mikrobiološkim i drugim dijagnostičkim metodama, razvijenost i organizacija zdravstvene službe, sustav i financiranje zdravstvenog osiguranja, nacionalna zdravstvena politika te utjecaj farmaceutske industrije i ukorijenjene navike bolesnika i liječnika. Naravno, vrlo je važna cijena lijeka, njegova sigurnost i način primjene te suradljivost bolesnika (compliance). Zato se nerijetko algoritmi liječenja pneumonija mnogo razlikuju u pojedinim zemljama, regijama i bolnicama (4-6). Algoritmi daju sažete preporuke o brojnim praktičnim problemima pri dijagnosticiranju i liječenju pneumonija. Moderni algoritmi za zbrinjavanje pneumonija, osim izbora antibiotika, propisuju i dijagnostičke postupke, kriterije za hospitalizaciju i duljinu liječenja, prijelaz s parenteralnog na peroralni način primjene antibiotika, preventivne postupke itd. (1, 4, 6). Kriteriji za hospitalizaciju bolesnika različiti su u pojedinim zemljama i regijama, odnosno bolnicama. Danas se uglavnom primjenjuje PORT score (Fine i sur.) kojim se procjenjuje težina bolesti i potreba za hospitalizacijom, odnosno načinom liječenja (7). U razvijenim zemljama u pravilu se hospitaliziraju samo teški bolesnici. U nas ti kriteriji još nisu prihvaćeni, a mogu se hospitalizirati i bolesnici sa srednje teškom kliničkom slikom, pa i mladi ljudi bez kroničnih bolesti (4, 8). Otpornost na penicn - kliničko značenje Penicn je od otkrića i kliničke primjene gotovo 50 godina bio lijek izbora za liječenje pneumokoknih infekcija. No, posljednjih 20-ak godina Streptococcus pneumoniae postupno postaje sve manje osjetljiv na penicn. na penicn i druge betalaktamske antibiotike te makrolide globalni je i stalno rastući problem. Danas se sojevi s MIK-om do 0,06 mg/l smatraju osjetljivim, oni s MIK-om 0,1-1,0 mg/l smanjeno osjetljivim umjereno rezistentnim, a sojevi s MIK-om 2,0 mg/l rezistentnima na penicn. Iako je S. pneumoniae prirodno osjetljiv na mnoge antibiotike, osim penicna razvio je otpornost i na većinu drugih antibiotika, ubrzo nakon njihove široke primjene. Tako se sada redovito registrira rezistencija na tetracikline, cefalosporine prve i druge generacije, ali i na nove makrolide i Slika 1. Brojni utjecaji i njihov međuodnos pri izradi i prihvaćanju algoritma za zbrinjavanje pneumonija kinolone. S. pneumoniae redovito je osjetljiv na vankomicin, imipenem, rifampicin, a gotovo uvijek i na 3. generaciju cefalosporina i nove kinolone (1, 8). na penicn uvjetovana je spontanom genskom promjenom bakterijskih proteina koji vežu penicn (PBP, od engl. penicillin binding protein). To su enzimi koji su uključeni u sintezu i funkciju stanične stijenke bakterije. Tako PBP u nekih sojeva smanjuju sposobnost stanične stijenke za vezanje s antibioticima, odnosno smanjuju njihovu učinkovitost. se pojavljuje selekcijom tih sojeva, koji zahtijevaju visoke koncentracije penicna za zasićenje (saturaciju) svojih specifično promijenjenih proteina. Tablica 3. Neka stanja koja povećavaju rezistenciju na antibiotike Prethodno liječenje betalaktamskim antibioticima Smještaj u gerijatrijskim ustanovama i u domovima umirovljenika Dječja dob Hospitalizacija HIV-pozitivne osobe Određeni serotipovi (23, 19, 9, 6) Neki epidemiološki pokazatelji i klinička stanja s iznadprosječnom vjerojatnosti za pojavu rezistentnih sojeva prikazani su na tablici 3. Znatno je viši postotak rezistentnih sojeva u djece nego u odraslih (1, 8, 9). U Hrvatskoj je sada oko 30% umjereno rezistentnih sojeva, što je na razini europskoga prosjeka, a visokorezistentni sojevi pojavljuju se vrlo rijetko. U nas se bilježi sličan postotak rezistencije i na makrolide (10). Klinička važnost rezistencije na penicn danas je uistinu kontroverzna. U nekim istraživanjima dokazana je povezanost više stope smrtnosti pneumonija uzrokovanih rezistentnim pneumokokom, a u drugima nije (1). No, nova, opsežna klinička istraživanja rezistenciju ne smatraju važnim čimbenikom za ishod bolesti (11, 12), zato mnogo autora naglašava da penicn još ima važno mjesto u liječenju pneumokoknih pneumonija. Naime, koncentracija penicna u serumu je višestruko viša od MIK-ova rezistentnih sojeva. Sojevi s MIK-om do 2,0 mg/l, dakle, 20 puta višim od granične vrijednosti rezistencije, mogu se uspješno liječiti penicnom (1, 4, 9). Međutim, takve se koncentracije ne postižu u likvoru, jer penicn slabo prodire kroz moždane ovojnice, pa se gnojni meningitis uzrokovan otpornim sojevima ne može liječiti penicnom. 101 102 Izbor antibiotika u liječenju pneumonija U svakodnevnoj kliničkoj praksi, i u ambulantnim i u bolničkim uvjetima rada, uzročnik pneumonije gotovo nikada nije poznat na početku bolesti, pri postavljanju kliničke dijagnoze. Budući da je pneumonija akutna, potencijalno teška bolest s brzim razvojem simptoma, potrebno je započeti liječenje antibiotikom odmah pri postavljanju kliničke dijagnoze. Izbor antibiotika ovisi o najvjerojatnijem uzročniku i o okolnostima pod kojima se pneumonija pojavila, odnosno o dobi bolesnika, njegovim pridruženim kroničnim bolestima i težini kliničkih simptoma (tablica 4) (1, 8). Tablica 4. Antimikrobno liječenje pneumonija: priroda problema Ne postoji jedan antibiotik koji je učinkovit u liječenju svih uzročnika pneumonije Etiologija se teško i malokad utvrđuje, a gotovo nikad prije početka liječenja Liječenje se zasniva na etiologiji Liječenje treba započeti odmah pri postavljanju kliničke dijagnoze pneumonije Antibiotici se najčešće ordiniraju empirijski, slijedeći etiološko načelo Tablica 5. Izbor antibiotika u liječenju pneumonija iz opće populacije Uzročnik Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis Staphylococcus aureus Gram-negativne enterobakterije Anaerobne bakterije Mycoplasma pneumoniae Legionella pneumophila Chlamydia spp. Coxiella burnetii Virusi influence Antibiotici Penicn G, amoksicn, amoksicn s klavulanskom kiselinom, cefalosporini, makrolidi, moksifloksacin Amoksicn, amoksicn s klavulanskom kiselinom, cefalosporini, makrolidi, moksifloksacin Amoksicn s klavulanskom kiselinom, cefalosporini, makrolidi, moksifloksacin Kloksacn, vankomicin Amoksicn s klavulanskom kiselinom, cefalosporini, kinoloni, aminoglikozidi Metronidazol, klindamicin, penicn G Makrolidi, doksiciklin Makrolidi, kinoloni, doksiciklin, rifampicin Makrolidi, doksiciklin, kinoloni Doksiciklin, makrolidi, kinoloni Zanamivir, oseltamivir, amantadin, rimantadin I. Kuzman Liječenje pneumonija Pneumonije se liječe različitim antibioticima, nerijetko i kombinacijom antibiotika. Ako je poznat uzročni mikroorganizam, vrlo je lako ordinirati odgovarajući antibiotik. Tablica 5. prikazuje najvažnije uzročnike pneumonija iz opće populacije i njihovu osjetljivost, odnosno preporuku za antimikrobno liječenje. Više antibiotika uz pojedinog uzročnika označuje redoslijedom alternativni izbor prema prirodi i osjetljivosti uzročnika, poticajnim stanjima domaćina, alergiji te farmakokinetskim osobinama i cijeni antibiotika. Svakodnevna primjena antibiotika u liječenju pneumonija određena je temeljnom činjenicom o dobrom djelovanju betalaktamskih antibiotika na uzročnike bakterijskih pneumonija, jer oni sprječavaju sintezu stanične stijenke bakterija. No, betalaktamski antibiotici posve su neučinkoviti u liječenju atipičnih pneumonija, koje uzrokuju unutarstanični mikroorganizmi koji nemaju staničnu stijenku, odnosno ciljno mjesto za njihovo djelovanje. Na uzročnike atipičnih pneumonija djeluju antibiotici koji dobro prodiru u stanicu i sprječavaju sintezu nukleinskih kiselina, a to su makrolidi, tetraciklini i kinoloni (tablica 6). Tablica 6. Prednosti i nedostaci različitih antibiotika u liječenju pneumonija Antibiotik Prednosti Nedostaci Penicn i amoksicn Amoksicn s klavulanskom kiselinom Cefalosporini Makrolidi (azitromicin, klaritromicin) Doksiciklin Fluorokinoloni; stariji Respiratorni fluorokinoloni Dugo iskustvo Sigurnost primjene Cijena Učinkovitost na BL+ Sigurnost primjene Širok spektar Sigurnost primjene Kratko doziranje (azitromicin) Visoke koncentracije u granulocitima i monocitima (azitromicin) Sigurnost primjene Cijena Učinak na rezistentni S. pneumoniae Učinkovitost na BL+ Legenda: BL+ = bakterije koje luče beta-laktamaze Neučinkovitost na BL+ Slabije djelovanje na H. influenzae (klaritromicin) Niske serumske koncentracije Bakteriostatski učinak Slabiji učinak na S. pneumoniae Ne primjenjuju se u djece i trudnica Eritromicin se danas vrlo rijetko upotrebljava u liječenju respiratornih infekcija jer su ga potisnuli novi makrolidi (azitromicin, klaritromicin) sa svojim boljim farmakokinetskim osobinama i širim spektrom djelovanja te boljom podnošljivošću i jednostavnošću primjene (1, 8). Usto, azitromicin (Sumamed, PLIVA) odlikuje se i vrlo kratkim i jednostavnim doziranjem (jedna dnevna doza tijekom tri dana). Od tetraciklina danas se upotrebljava isključivo doksiciklin (Hiramicin, PLIVA). Moksifloksacin je jedini respiratorni kinolon koji se upotrebljava u Hrvatskoj, za sada samo u peroralnom obliku. Tetraciklini i kinoloni ne ordiniraju se djeci i trudnicama. Sve ove praktične napomene treba imati u vidu pri propisivanju antibiotika i izradi nacionalnih smjernica (3, 4, 8). Temeljne postavke algoritama Zbog brojnih teškoća s etiološkom dijagnostikom pneumonija, svi poznati algoritmi za liječenje pneumonija zasnivaju se na empirijskom izboru antibiotika, ali slijede etiološko načelo o kliničkom prepoznavanju najvjerojatnijih uzročnika, ovisno o dobi bolesnika, njegovim pridruženim kroničnim bolestima, težini kliničke slike i epidemiološkim osobitostima (5, 6). Tako se bolesnici sa pneumonijom iz opće populacije razvrstavaju na mlađe i starije od godina, na one s pridruženim kroničnim bolestima (kronična opstruktivna plućna bolest - KOPB, srčana dekompenzacija, zloćudne bolesti, dijabetes, kronične bolesti jetre i bubrega) i one bez njih. Na osnovi težine bolesti određuje se mjesto i način liječenja bolesnika - ambulantno, na bolničkom odjelu u jedinici intenzivne skrbi. Bolesnici se razlikuju i prema mjestu boravka, jer štićenici gerijatrijskih ustanova i bolesnici iz umirovljeničkih domova imaju poseban rizik za stjecanje neuobičajenih i rezistentnih uzročnika. Takav rizik imaju i bolesnici koji su b hospitalizirani su često liječeni antibioticima u nekoliko prethodnih mjeseci (1, 7, 13-18). U nas je uobičajeno, vrlo korisno i racionalno razvrstavanje pneumonija na bakterijske i atipične, na osnovi kliničkih simptoma, auskultacijskog nalaza pluća, rendgenske slike pluća, osnovnih laboratorijskih nalaza (broj leukocita, sedimentacija, CRP) te epidemiološke anamneze (3, 4, 8). Danas je općeprihvaćen stav da u inicijalnom empirijskom liječenju pneumonija treba primijeniti antibiotik koji dobro djeluje na S. pneumoniae i na atipične uzročnike. Zato se za ambulantno liječenje preporučuju makrolidi, doksiciklin i respiratorni fluorokinoloni, a za hospitalizirane bolesnike betalaktamski antibiotici u kombinaciji s makrolidom fluorokinolonski antibiotik s dobrim djelovanjem na S. pneumoniae (1, 14-16, 19). Anglosaksonski algoritmi (nekoliko američkih, kanadski) zasnivaju se na razvrstavanju bolesnika prema težini bolesti (PORT score) i mjestu, odnosno načinu liječenja. Ambulantni bolesnici liječe se peroralnom primjenom makrolida, tetraciklina i respiratornih fluorokinolona. Za hospitalizirane bolesnike preporučuje se parenteralna primjena cefalosporinskih antibiotika (uglavnom iz 3. generacije) u kombinaciji s makrolidima, odnosno monoterapija respiratornim kinolonima (levofloksacin, moksifloksacin, gatifloksacin). Bolesnici u jedinici intenzivne skrbi liječe se betalaktamskim antibioticima (cefalosporin iz 3. generacije) betalaktamskim antibiotikom s inhibitorom beta-laktamaza u kombinaciji s makrolidima kinolonima (tablica 7) (1, 7, 9, 14-16). Tablica 7. Načela anglosaksonskih algoritama za liječenje pneumonija iz opće populacije Ambulantno liječenje makrolidni antibiotik 1 respiratorni fluorokinolon 2 1 Azitromicin, klaritromicin Bolnički odjel 3. generacija cefalosporina + makrolidni antibiotik respiratorni fluorokinolon 2 Levofl oksacin, moksifl oksacin, gatifl oksacin Intenzivna skrb 3. generacija cefalosporina betalaktam s inhibitorom betalaktamaza + makrolidni antibiotik respiratorni fluorokinolon Posebno liječenje preporučuje se pri sumnji na upalu pluća koju uzrokuje Pseudomonas aeruginosa (ceftazidim, ciprofloksacin, aminoglikozidi, imipenem), odnosno pri sumnji na aspiracijsku pneumoniju (amoksicn s klavulanskom kiselinom, klindamicin, metronidazol) (14-16). Nekoliko komparativnih kliničkih istraživanja, a i retrogradno učinjene analize pokazale su da je u bolničkom liječenju pneumonija kombinacija betalaktamskih antibiotika s makrolidima bila uspješnija u smanjenju mortaliteta i skraćivanju hospitalizacije u odnosu na bolesnike koji nisu dobivali makrolide (20, 21). Povrh toga, dokazana je superi
Related Search
Similar documents
View more...
We Need Your Support
Thank you for visiting our website and your interest in our free products and services. We are nonprofit website to share and download documents. To the running of this website, we need your help to support us.

Thanks to everyone for your continued support.

No, Thanks