Krabbamein í ristli og endaþarmi - PDF

Description
Krabbamein í ristli og endaþarmi Sigurdís Haraldsdóttir 1 læknir, Hulda M. Einarsdóttir 2 læknir, Agnes Smáradóttir 3 læknir, Aðalsteinn Gunnlaugsson 4 læknir, Þorvarður R. Hálfdanarson 5 læknir Ágrip

Please download to get full document.

View again

of 8
All materials on our website are shared by users. If you have any questions about copyright issues, please report us to resolve them. We are always happy to assist you.
Information
Category:

Slides

Publish on:

Views: 50 | Pages: 8

Extension: PDF | Download: 0

Share
Transcript
Krabbamein í ristli og endaþarmi Sigurdís Haraldsdóttir 1 læknir, Hulda M. Einarsdóttir 2 læknir, Agnes Smáradóttir 3 læknir, Aðalsteinn Gunnlaugsson 4 læknir, Þorvarður R. Hálfdanarson 5 læknir Ágrip Krabbamein í ristli og endaþarmi eru þriðja algengasta tegund krabbameina í hinum vestræna heimi. Algengi þeirra vex með hækkandi aldri. Æxlin eru oftast staðbundin í ristli, með eða án meinvarpa í nærlægum eitlum við greiningu en um 20% sjúklinga greinast með útbreiddan sjúkdóm. Skimun getur dregið úr tíðni krabbameina og lækkað dánartíðni. Flest vestræn lönd mæla með ristilspeglun frá 50 ára aldri. Skurðaðgerð er meginaðferðin í meðferð við staðbundnum sjúkdómi en krabbameinslyfjameðferð eftir aðgerð getur dregið úr endurkomu, sérstaklega ef meinið hefur dreift sér til eitla. Geislameðferð, yfirleitt samhliða lyfjameðferð, er auk skurðaðgerðar ein aðalmeðferðin við endaþarmskrabbameinum og er yfirleitt beitt fyrir skurðaðgerð. Við útbreiddum sjúkdómi er lyfjameðferð kjörmeðferð í flestum tilfellum en stundum má beita skurðaðgerð til brottnáms meinvarpa. Umtalsverðar framfarir hafa orðið í meðferð útbreidds sjúkdóms á síðari árum en 6 ný lyf hafa komið fram síðan The Ohio State University Comprehensive Cancer Center, 2 Yale School of Medicine, Department of Gastrointestinal Surgery, 3 lyflækningar krabbameina, Landspítala 150 Reykjavík, 4 háskólasjúkrahúsinu í Lundi, Svíþjóð, 5 Mayo Clinic Cancer Center, Division of Hematology & Medical Oncology. Fyrirspurnir: Þorvarður R. Hálfdanarson halfdanarson. Greinin barst 18. apríl 2013, samþykkt til birtingar 13. desember Engin hagsmunatengsl gefin upp. Inngangur Krabbamein í ristli og endaþarmi eru algeng illkynja æxli af kirtilþekjuuppruna og vex nýgengi þeirra með hækkandi aldri. Þessi æxli eru nú þau þriðju algengustu sem greinast á Vesturlöndum en í um 80% tilvika greinast sjúklingar með staðbundin æxli með eða án dreifingar í nærlæga eitla. Áhættuþættir eru margvíslegir en sá sterkasti er aldur og fjölskyldusaga. Sýnt hefur verið fram á að skimun er árangursrík og lækkar dánartíðni af völdum sjúkdómsins. Mælt er með skimun frá 50 ára aldri í mörgum vestrænum löndum. 1,2 Skurðaðgerð er meginstoð meðferðar en einnig skipar lyfjameðferð stóran sess. Mikilvægt er að gera skýran greinarmun á meðferð krabbameina í ristli og endaþarmi þar sem meðferðarúrræði eru mismunandi. Geislameðferð er lykilþáttur í meðferð krabbameina í endaþarmi en hefur takmarkað notagildi í ristilkrabbameini. Útbreiddur sjúkdómur er fyrst og fremst meðhöndlaður með krabbameinslyfjum þó skurðaðgerð sé stundum beitt í meðferð sjúklinga með lifrar- eða lungnameinvörp. Markmiðið með þessari yfirlitsgrein er að veita heildstætt yfirlit yfir skimun og meðferð krabbameina í ristli og endaþarmi og kynna nýjungar í meðferð, en umtalsverðar framfarir hafa átt sér stað á síðastliðnum áratug, bæði á sviði skurðlækninga og með tilkomu nýrra krabbameinslyfja. Faraldsfræði og áhættuþættir Krabbamein í ristli og endaþarmi er þriðja algengasta illkynja æxli á Norðurlöndum og þriðja algengasta dánarorsökin. 3 Á árunum 2006 til 2010 greindust að meðaltali 74 karlar og 60 konur á ári á Íslandi og var meðalaldur við greiningu um 70 ár. Krabbamein í ristli og endaþarmi nema samanlagt um 10% allra greindra illkynja æxla á Íslandi (upplýsingar af vef íslensku Krabbameinsskrárinnar, krabbameinsskra.is). Fimm ára lifun hefur aukist um 10-15% á síðustu 20 árum á Norðurlöndunum (frá um 50% upp í 65%). 3 Nýgengi virðist vera að aukast í þróunarlöndunum en standa í stað eða lækka í þróaðri löndum. 4 Nýgengi meðal yngra fólks virðist þó vera að aukast í Bandaríkjunum 5 en hefur ekki aukist hjá ungu fólki á Íslandi. 6 Einnig virðist dánartíðni af völdum þessara krabbameina vera á undanhaldi meðal vestrænna þjóða. 7 Á síðustu áratugum hefur nýgengi krabbameina hægra megin í ristli aukist og eru skýringar á því óljósar. 7,8 Nýgengi krabbameina í ristli og endaþarmi fer hækkandi með aldri en um 40% tilfella greinast eftir 75 ára aldur. 9 Um 40% sjúklinga greinast með sjúkdóminn á stigi I-II, 40% á stigi III og 20% á stigi IV. 10,11 Tafla I sýnir TNM-stigun ristil- og endaþarmskrabbameina. Gera má ráð fyrir að einn af hverjum 20 einstaklingum greinist með krabbamein í ristli og endaþarmi á lífsleiðinni. 12 Samspil erfða og umhverfisþátta er mikilvægt í tilurð þessara krabbameina. Heilkenni Lynch (Lynch syndrome) veldur um 2-5% allra tilfella og ættgengt ristilsepager (familial adenomatous polyposis) innan við 1% allra tilfella. 13 Sjúklingar með heilkenni Lynch greinast oftar yngri að árum (meðalaldur 45 ára) með æxli hægra megin í ristli (í 70% tilfella), oftar með fleiri en eitt æxli á sama tíma (synchronous) og eru í aukinni hættu á öðrum krabbameinum, svo sem leg- og eggjastokkakrabbameini, maga- og smágirniskrabbameini og krabbameini í þvagvegum. 13 Algengi Lynch-heilkennis á Íslandi hefur ekki verið rannsakað. Sjúklingar með sögu um ristilsepa og sjúklingar með sögu um krabbamein í ristli eða endaþarmi eða ristilsepa meðal nákominna ættingja eru í aukinni hættu. 14,15 Bólgusjúkdómar í görn, það er sáraristilbólga (ulcerative colitis) og svæðisgarnabólga (Crohn s disease) auka líkur á ristilkrabbameinum. 16 Talið er að líkur á ristilkrabbameinum í slíkum sjúklingum séu um 15-20% eftir 30 ár og er áhættan hugsanlega meiri við sáraristilbólgu. 16 Tóbaksreykingar virðast auka bæði líkur á krabbameini í ristli og endaþarmi sem og dánartíðni af völdum þess. 17 Líkamshreyfing, 18 dagleg aspirínnotkun 19 og D-vítamín með kalki 20 virðast hafa LÆKNAblaðið 2014/100 75 Tafla I. TNM-stigun ristil- og endaþarmskrabbameins. Frumæxli Skýring Tx Ekki unnt að meta frumæxli T0 Ekki merki um að frumæxli sé til staðar Tis Æxlisvöxtur er innan slímhúðar T1 Æxlisvöxtur nær niður í slímhúðarbeð (submucosa) T2 Æxlisvöxtur nær niður í vöðvalag (muscularis propria) T3 Æxlisvöxtur nær gegnum vöðvalag inn í hálubeð eða fitu aðlægt ristli/endaþarmi sem ekki er klædd hálu (peritoneum) T4a T4b Eitlar Nx N0 N1 N1a N1b N1c N2 N2a N2b Æxli nær gegnum hálu/skinu (visceral peritoneum) Æxli vex inn í eða er fast við aðlægt líffæri eða strúktúr Ekki unnt að meta eitlaíferð Engin eitlaíferð 1-3 jákvæðir eitlar Einn jákvæður eitill 2-3 jákvæðir eitlar Æxlisútfelling (tumor deposit) undir hálu, í garnahengi eða í fitu aðlægt ristli / endaþarmi án eitlaíferðar 4 eða fleiri jákvæðir eitlar 4-6 jákvæðir eitlar 7 eða fleiri jákvæðir eitlar Fjarmeinvörp Mx Ekki unnt að meta fjarmeinvörp M0 Ekki merki um fjarmeinvörp M1 Fjarmeinvörp til staðar M1a Meinvörp í einungis einu líffæri eða svæði (til dæmis lifur, lunga, eggjastokki, eða fjarlægum eitli) M1b Meinvörp í fleiri en einu líffæri eða svæði eða í skinu Stig T N M Duke s stigun Modified Astler-Coller 0 Tis N0 M0 I T1 N0 M0 A A T2 N0 M0 A B1 IIA T3 N0 M0 B B2 IIB T4a N0 M0 B B2 IIC T4b N0 M0 B B3 IIIA T1, T2 N1/N1c M0 C C1 T1 N2a M0 C C1 IIIB T3-T4a N1/N1c M0 C C2 T2-T3 N2a M0 C C1/C2 T1-T2 N2b M0 C C1 IIIC T4a N2a M0 C C2 T3-T4a N2b M0 C C2 T4b N1-N2 M0 C C3 IVa T1-T4 N0-N2 M1a IVb T1-T4 N0-N2 M1b Skýring á forskrift ctnm Clinical classification - Klínísk stigun ptnm Pathologic classification - Meinafræðileg flokkun ytnm Therapy - Stigun eftir formeðferð rtnm Recurrence after disease-free interval - Stigun við endurkomu meins utnm Ultrasonography, endosonography - Stigun við ómskoðun atnm Autopsy - Stigun eftir krufningu Heimild: American Joint Committe on Cancer. 7. útgáfa. (2009) Tafla II. Skimun fyrir krabbameinum í ristli og endaþarmi hjá einstaklingum 50 ára eða eldri án sérstakra áhættuþátta. Árleg leit að blóði í hægðum Bugaristilspeglun á 5 ára fresti Árleg leit að blóði í hægðum og bugaristilspeglun á 5 ára fresti Ristilspeglun á 10 ára fresti Skuggaefnisrannsókn með ristilinnhellingu á 5 ára fresti verndandi áhrif. Áhrif mataræðis á tilurð krabbameina í ristli og endaþarmi eru óljós. Þrátt fyrir að eldri rannsóknir hafi sýnt fram á verndandi áhrif aukinnar trefjaneyslu hafa nýrri rannsóknir dregið þá kenningu í efa. 21 Aukin neysla grænmetis og ávaxta og minni kjötneysla virðist hugsanlega draga úr áhættu á krabbameini, sérstaklega í vinstri hluta ristils. 22,23 Skimun Í flestum tilvikum er talið að ferlið frá ristilsepa til ífarandi æxlisvaxtar taki að meðaltali 10 ár. 2 Einungis lítill hluti ristilsepa þróar með sér illkynja breytingar með tímanum og rökrétt er að álykta að greining og meðhöndlun ristilsepa dragi úr nýgengi ristilkrabbameina. Snemmgreining virðist bæta lífslíkur. Þessar staðreyndir eru forsenda þess að mælt er með kerfisbundinni skimun krabbameina í ristli og endaþarmi. 1,2,24,25 Landlæknisembættið gaf út klínískar leiðbeiningar árið 2002 sem nálgast má á vef embættisins en þær eru komnar til ára sinna og ekki í samræmi við nýrri erlendar leiðbeiningar. Þörf er á endurnýjun hinna íslensku leiðbeininga. 26 Aðferðir til skimunar eru nokkrar (sjá töflu II) en þær sem oftast eru notaðar eru ristilspeglun og leit að blóði í hægðum. 1 Báðar aðferðir draga úr nýgengi og dánartíðni ristil- og endaþarmskrabbameina. 27,28 Við ristilspeglun er hægt að fjarlægja ristilsepa og afla vefjasýna. Með leit að blóði í hægðum sleppur sjúklingur við inngrip og er ef til vill líklegri til að vilja undirgangast slíka skimun. Betra næmi fæst með mótefnaprófi fyrir glóbíni (fecal immunochemical testing, FIT) og var borið saman við hefðbundið próf til leitar að blóði í saur (hemoccult-próf). Ekki var marktækur munur á tíðni ristilkrabbameina í slembirannsókn sem bar FIT saman við ristilspeglun. 29 Ristilspeglun á bugaristli (flexible sigmoidoscopy) er einnig nothæf við skimun og dregur úr dánartíðni af völdum ristilkrabbameina. Við þá rannsókn sjást hins vegar ekki æxli hægra megin í ristli og hún lækkar ekki dánartíðni af völdum slíkra æxla. 27 Tölvusneiðmyndarannsókn (TS) af ristli (CT colonography) má nota ef ristilspeglun verður ekki komið við. 2 Þrátt fyrir að TS af ristli sé bæði næm rannsókn og sértæk eru óþægindi sjúklings svipuð eða jafnvel meiri en við ristilspeglun og ekki hægt að taka sýni. Einnig hefur ekki verið sýnt fram á að TS sé ódýrari rannsókn en ristilspeglun. Talsverður áhugi er á að leita eftir stökkbreyttu erfðaefni í hægðum, bæði DNA og RNA, og hafa rannsóknir sýnt fram á gott næmi og sértæki. 2 Mæling á methýleruðu DNA í blóði, svo sem septin 9, lofar einnig góðu sem skimunarpróf. Niðurstöður sem sýna fram á bætta lifun liggja ekki fyrir en slíkar rannsóknir eru í gangi. Ekki er því hægt að mæla með notkun þessara prófa utan klínískra rannsókna. Hefja skal skimun við 50 ára aldur hjá einstaklingum án áhættu, það er hjá einstaklingum sem ekki hafa fjölskyldusögu um 76 LÆKNAblaðið 2014/100 ristil- eða endaþarmskrabbamein, ættlæga kvilla sem auka líkur á slíkum krabbameinum eða garnabólgusjúkdóma. Mælt er með að ristilspeglun sé framkvæmd á 10 ára fresti. Ef leitað er að blóði í hægðum skyldi gera það árlega og framkvæma ristilspeglun ef blóð finnst eða ef grunsamleg einkenni eru til staðar. Ef um er að ræða fyrstu gráðu ættingja (systkini, foreldri eða afkvæmi) sem greinst hafa með krabbamein í ristli eða endaþarmi, ætti að hefja skimun 10 árum fyrr en umræddur einstaklingur greindist. Sem dæmi má segja: greinist einstaklingur við 55 ára aldur skyldi hefja skimun afkvæma við 45 ára aldur. Sníða verður skimun eftir áhættu og skima ætti einstaklinga með aukna áhættu fyrr og oftar. 30 Einkenni, greining og stigun Einkenni krabbameina í ristli eða endaþarmi eru margvísleg og geta verið bæði langvinn og væg. Nýleg íslensk samantekt á birtingarmynd ristilkrabbameina hjá einstaklingum sem greindust frá sýndi að þriðjungur sjúklinga greindist fyrir tilviljun og 5,8% sjúklinga voru yngri en 50 ára. Járnskortsblóðleysi og almenn einkenni voru algengari ef æxli voru hægra megin í ristli. Breytingar á hægðamynstri, stórsætt blóð í hægðum og hægðaþörf (tenesmus) voru algengari ef æxli voru vinstra megin. Sjúklingar með blóð í hægðum höfðu marktækt oftar lægra TNMstig við greiningu. 11 Kviðverkir og garnastífla vegna æxlisvaxtar geta einnig verið upphafseinkenni sjúklinga. Greining er jafnan fengin með ristilspeglun en mikilvægt er að stiga sjúkdóminn til fulls og útiloka fjarmeinvörp. Tölvusneiðmynd af kviðarholi og brjóstholi þar sem skuggaefni er gefið um munn og í æð er yfirleitt fullnægjandi. Hjá sjúklingum með endaþarmskrabbamein skiptir höfuðmáli að meta staðbundna útbreiðslu sjúkdómsins en það ræður hvort geislalyfjameðferð sé beitt fyrir skurðaðgerð. Æxlisvísar, svo sem CEA (carcinoembryonic antigen), geta spáð fyrir um endurkomu æxlisins og svörun við meðferð (um 60% æxla mynda CEA). CEA hefur hins vegar litlu hlutverki að gegna við greiningu vegna skorts á næmi og sértæki. Rannsókn með jáeindaskanna samhliða tölvusneiðmynd (positron emission tomography, PET / CT) er ekki ráðlögð í uppvinnslu en má nota til að leita að frekari meinvörpum áður en lagt er í skurðaðgerð til brottnáms einangraðra lifrarmeinvarpa. 31 Jáeindaskann er ekki áreiðanleg rannsókn fyrir æxli sem eru minni en 1 cm eða hægt vaxandi æxli. Áður en meðferð hefst er æskilegt að ræða tilfelli sjúklinga með staðbundinn sjúkdóm á sameiginlegum meðferðarfundum mismunandi sérgreina. Þetta er sérlega mikilvægt í endaþarmskrabbameinum þar sem náinnar samvinnu margra sérgreina er þörf. Skurðaðgerðir við frumæxli Lækning ristil- og endaþarmskrabbameins er einungis möguleg með fullkomnu brottnámi æxlisins og gegnir skurðaðgerð því lykilhlutverki. Meirihluti sjúklinga með krabbamein í ristli og endaþarmi gengst undir skurðaðgerð. 32 Markmið skurðaðgerðar er að nema brott allan æxlisvöxt með hreinum skurðbrúnum (complete eða curative resection, R0 resection) með að minnsta kosti 5 cm jaðri til beggja enda, viðkomandi garnahengi, og eitlum hið minnsta. 32,33 Í endaþarmskrabbameini má neðri jaðar vera minni en 5 cm (sjá síðar). Meðferð krabbameina í ristli eða endaþarmi fer fyrst og fremst eftir stigi við greiningu (tafla I). Krabbamein á fyrsta og öðru stigi er fjarlægt með skurðaðgerð eingöngu. Krabbamein á þriðja stigi og einstaka mein á öðru stigi (mein sem talin eru hafa aukna hættu á endurkomu) er meðhöndlað með skurðaðgerð auk lyfjaog geislameðferðar fyrir eða eftir aðgerð. Eitlaíferð er einn mikilvægasti þátturinn í mati á horfum. Fullkominn árangur af aðgerð (R0 resection) er ekki talinn hafa náðst ef æxlisvöxtur er skilinn eftir, ef æxli er til staðar í skurðjaðri (hringlægum jaðri eða endum skurðsýnis, radial eða proximal/distal margin) eða ef ekki er hægt að meta stig sjúklings. T4-æxli verður að fjarlægja samlægt (en-bloc) með aðliggjandi líffærum eða vefjum. Horfur eru klárlega bestar eftir R0 aðgerð. 34,35 Áður en meðferð er hafin verður að útiloka samtíma (synchronous) æxli í ristli, en tíðni samtíma sepa er 28-38% og samtíma ristilkrabbameina 5%. 36 Tattúvering fyrir aðgerð auðveldar kennsl á æxlinu. Flestir skurðlæknar í Bandaríkjunum hreinsa ristilinn út fyrir aðgerð enda þótt sú hefð hafi í nýlegum rannsóknum ekki sýnt marktækan ávinning hvað varðar leka. Víða annars staðar, þar á meðal á Íslandi, eru skurðlæknar almennt hættir úthreinsun. Góð úthreinsun getur auðveldað brottnám, sérstaklega við kviðarholsjáraðgerð. Sýklalyf eru gefin fyrir aðgerð. Ristilbrottnám Ristilbrottnám er oftast gert um miðlínuskurð eða kviðarholsjá (laparoscopy). Fjórar stórar rannsóknir frá Bandaríkjunum, Kanada og Evrópu hafa metið skammtíma- og langtímaárangur af holsjáraðgerð miðað við opna aðgerð við meðferð ristilkrabbameina Holsjáraðgerð er jafngild opinni aðgerð hvað varðar tíðni endurkomu krabbameins og langtímalifun. Líkur á ífarandi krabbameini í skurðsárum virðast heldur ekki meiri við holsjáraðgerð. 38 Sjúklingar jafna sig hraðar eftir holsjáraðgerð, hafa minni verki og þurfa síður verkjalyf. Þeir hafa aukin lífsgæði eftir tvær vikur, eru útskrifaðir fyrr heim, hafa minni skurðsár og skemmri þarmalömun. 43 Í upphafi aðgerðar eru kviðarhol, lifur, grindarhol og eggjastokkar metnir með meinvörp eða æxli í huga. Æxlið ætti að handfjatla sem minnst (no-touch technique). 44 Staðsetning æxlis stjórnar því hvaða og hversu mikinn hluta ristils þarf að fjarlægja. Hluti ristils sem er fjarlægður markast af næringaræð æxlis með tilheyrandi sogæðum og eitlum. Enginn ávinningur er af víðtækara brottnámi. 45 Viðkomandi æð er tekin í sundur við upphaf hennar að því gefnu að nægilegu blóðflæði sé viðhaldið frá nærliggjandi æðum. Ef æxli er á mótum æða- eða sogæðasvæða verður að fjarlægja lengri ristil sem þeim svæðum nemur. Með þessu móti eru líkur mestar á því að fullnægjandi fjöldi af fráveitandi eitlum náist. Rannsóknir sýna betri lífshorfur ef teknir eru 12 eða fleiri eitlar þar sem meiri líkur eru á réttri stigun. 46 Undirstigun (understaging) getur leitt til ófullnægjandi viðbótarmeðferðar. 31 Allan ristilinn ætti að fjarlægja í sumum tilvikum eins og í langvarandi bólgusjúkdómi í ristli, ristilsepageri eða heilkenni Lynch. Samtíma æxli á mismunandi stöðum má fjarlægja með tveimur ristilúrnámum og tveimur tengingum með sama árangri og ef ein LÆKNAblaðið 2014/100 77 (targeted) meðferð með VEGF-hemli (bevacizumab) 58 eða EGFRhemli (cetuximab) 59 hefur ekki reynst gagnleg í staðbundnum sjúkdómi að aðgerð lokinni. Þrjár stórar rannsóknir eru nú í gangi erlendis þar sem stytt þriggja mánaða meðferð er borin saman við hefðbundna 6 mánaða meðferð. Ef styttri meðferðin reynist jafnvirk og hin má gera ráð fyrir að þar sparist umtalsvert fé og minni taugaskaði hljótist og meiri lífsgæði ávinnist. Eftirlit Mynd 1. Áhrif lyfjameðferðar á endurkomu krabbameins á stigi III. tenging væri gerð, 47 eða með brottnámi á nær öllum ristlinum (subtotal colectomy). Markmið aðgerðar er að ná hreinum skurðbrúnum og viðkomandi garnahengi með eitlum og að framkvæma örugga og vel blóðvædda garnatengingu án togs (tension-free). Lyfjameðferð að lokinni skurðaðgerð (adjuvant meðferð) Stig krabbameins í ristli eða endaþarmi spáir best fyrir um hættu á endurkomu. Ef sjúkdómurinn er á stigi I má gera ráð fyrir að 90-95% sjúklinga læknist með skurðaðgerð og að frekari meðferðar sé ekki þörf. Um 80% sjúklinga á stigi II eru taldir læknaðir með skurðaðgerð en lyfjameðferð eftir skurðaðgerð hefur ekki bætt lifun umtalsvert. Hins vegar getur lyfjameðferð dregið úr endurkomu meins af stigi II ef áhættuþættir eru til staðar, svo sem T4 æxli, há æxlisgráða, garnastífla eða garnarof vegna æxlis, ífarandi v
Related Search
Similar documents
View more...
We Need Your Support
Thank you for visiting our website and your interest in our free products and services. We are nonprofit website to share and download documents. To the running of this website, we need your help to support us.

Thanks to everyone for your continued support.

No, Thanks