Klinická a funkční účinnost inhalačních kortikosteroidů - PDF

Description
Léčba inhalačními kortikosteroidy zlepšuje plicní funkce u dětí do dvou let věku s rizikovými faktory vzniku astmatu Alejandro Manuel Teper a Carlos Daniel Kofman Význam přehledu Referovat o posledních

Please download to get full document.

View again

of 6
All materials on our website are shared by users. If you have any questions about copyright issues, please report us to resolve them. We are always happy to assist you.
Information
Category:

People & Blogs

Publish on:

Views: 11 | Pages: 6

Extension: PDF | Download: 0

Share
Transcript
Léčba inhalačními kortikosteroidy zlepšuje plicní funkce u dětí do dvou let věku s rizikovými faktory vzniku astmatu Alejandro Manuel Teper a Carlos Daniel Kofman Význam přehledu Referovat o posledních studiích sledujících u malých dětí s astmatem účinek inhalačních kortikosteroidů na plicní funkce. Aktuální výsledky Inhalační kortikosteroidy (IKS) jsou považovány za nejúčinnější léčbu perzistujícího astmatu u dětí. Dokážeme li udržet dětské astma dostatečně pod kontrolou, je možné předejít rozvoji závažnějšího onemocnění nebo vzniku nevratné obstrukce dýchacích cest v pozdějších letech života. Zatímco někteří autoři popsali při užití inhalačních kortikosteroidů u malých dětí zlepšení nálezů, jiní naopak nezjistili žádný klinický či funkční přínos. Různé studie ukázaly, že užití inhalačních kortikosteroidů zlepšuje klinický výsledek, nedávno bylo v jedné studii prokázáno i zlepšení plicních funkcí u malých dětí s astmatem. Nedostatek shody ve výsledcích a rozpory, pokud jde o účinnost inhalačních kortikosteroidů u pacientů z této věkové skupiny, je možné vysvětlit užitím studií s různým uspořádáním. Souhrn Na základě převažujících důkazů se zdá, že léčba kojenců a malých dětí s opakujícími se atakami hvízdání a rizikovými faktory rozvoje astmatu inhalačními kortikosteroidy umožňuje lepší kontrolu nemoci a zlepšuje plicní funkce. Klíčová slova astma, inhalační kortikosteroidy, plicní funkce, kojenci s častými epizodami hvízdání Treatment with inhaled corticosteroids improves pulmonary function in children under 2 years old with risk factors for asthma. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2006;6: Lippincott Williams & Wilkins, Inc. Respiratory Center, Hospital de Nin ~ os Ricardo Gutiérrez, Buenos Aires, Argentina Adresa pro korespondenci: Alejandro Manuel Teper MD, Vidt 1956 Piso 1, (1425) Buenos Aires, Argentina E mail: Zkratka IKS inhalační kortikosteroidy Úvod Více než třetina dětí vykazuje před dosažením věku tří let známky obstrukce průdušek [1]. Mnohé z těchto problémů bývají spojeny se snížením plicních funkcí při narození [2] nebo s hyperreaktivitou průdušek vznikající sekundárně po prodělání virového infektu [3]. Tyto omezené, přechodné a relativně benigní epizody nevyžadují protizánětlivou léčbu. Je-li u dětí mladších než tři roky podniknuta časná intervence pro obstrukci průdušek, pak mnohé z nich podstoupí dlouhotrvající kúru inhalačními kortikosteroidy, třebaže se u nich nikdy nevyvine perzistující astma [4]. Naproti tomu děti, u kterých se epizody hvízdání objevují i v pozdějším věku [5] a u nichž jsou přítomny rizikové faktory, jako výskyt astmatu v rodinné anamnéze, ekzém, vysoké koncentrace IgE v séru nebo eosinofilie, se považují za astmatiky [6]. Léčba opakovaných obstrukcí průdušek u dětí mladších než dva roky je složitá vzhledem k obtížnosti stanovení spolehlivé diagnózy, omezené dostupnosti objektivních hodnotících proměnných, malému počtu zpráv o účinnosti a bezpečnosti protizánětlivých látek při užití v této věkové kategorii a obtížnosti inhalačního podávání medikace takto malým dětem. Nesteroidní protizánětlivá léčba Studie Furfarové a spol. [7] a Tascheové a spol. [8] prokázaly, že u dětí mladších než tři roky trpících bronchiální obstrukcí nepředstavuje kromoglykan sodný užitečnou léčbu. V nejnovější studii uveřejněné Straubem a spol. [9 ] se porovnával účinek montelukastu (4 mg) a placeba u 24 malých dětí s hvízdáním, alergií a pozitivní rodinnou anamnézou astmatu. Ukázalo se, že protizánětlivá léčba montelukastem má pozitivní účinek na plicní funkce, zánět v dýchacích cestách a skóre příznaků u velmi malých dětí s časným výskytem astmatu. Klinická a funkční účinnost inhalačních kortikosteroidů Inhalační kortikosteroidy bývají považovány za nejúčinnější léčbu perzistujícího astmatu u dětí [10 15]. Dosažením náležité kontroly dětského astmatu je možné zabránit rozvoji vážnějšího onemocnění nebo nevratné obstrukce v pozdějších letech [16]. Zatím však neexistuje žádný konsensus, pokud jde o to, kdy a jak léčit kojence a malé děti s příznaky astmatu. Proto zatím nebyla stanovena nejbezpečnější a nejúčinnější léčba vhodná pro kojence a malé děti s opakujícími se atakami hvízdání. Zatímco někteří autoři popsali při užití inhalačních kortikosteroi- Curr Opin Allergy Clin Immunol/CS 2006;3: Léčba inhalačními kortikosteroidy u dětí Teper a Kofman dů u malých dětí zlepšení [17 20], ostatní nezjistili žádný klinický [21] či funkční [22] přínos této léčby. V některých studiích se ukázalo, že léčba budesonidem nebo fluticason propionátem může zlepšit kontrolu astmatu u malých dětí [23 25]. V souladu s tím prokázali Bisgaard a spol. [26] účinnost dávek 50 a 100 μg fluticason propionátu podávaných dvakrát denně po dobu tří měsíců pomocí dávkovacího aerosolového inhalátoru (MDI metered dose inhaler) nebo spaceru dětem ve věku jeden až tři roky. Prokázali rovněž, že účinek léčby byl závislý na dávce (nejúčinnější byla dávka 200 μg denně). Pacienti léčení inhalačními kortikosteroidy vykazovali známky klinického zlepšení ve smyslu poklesu bronchiální hyperreaktivity a zvětšení průsvitu dýchacích cest. Ostatní studie [27,28] ukázaly, že výsledky měření plicních funkcí u malých dětí s opakovanými atakami hvízdání dobře korelují s celkovým hodnocením zdravotního stavu lékařem ve studii, ovšem nikoli s hodnocením matky. Z toho by se dalo vyvodit, že v budoucnosti by studie, zabývající se hodnocením odpovědi těchto pacientů na léčbu, měly zahrnovat i vyšetření dětským pneumologem a měření plicních funkcí. V jedné pozorovací prospektivní kohortní studii zjistili Devulapalli a spol. [29], že u malých dětí léčených inhalačními kortikosteroidy dochází ke zlepšení poměru času potřebného k dosažení vrcholové výdechové rychlosti a celkové doby výdechu (tptef/te) získaných z křivek průtok/objem. V nejnovější studii vyšetřovali Teper a spol. [30 ] 26 malých dětí s opakujícími se atakami hvízdání, rizikovými faktory rozvoje astmatu a nízkými plicními funkcemi zjištěnými při vyšetření pomocí techniky rychlé thorakoabdominální komprese. Pacienti byli po dobu šesti měsíců léčeni fluticason propionátem v dávce 125 μg dvakrát denně podávaného pomocí dávkovacího aerosolového inhalátoru a inhalačního nástavce (dvouchlopňová příruční inhalační komora Aerochamber Plus; Trudell, London, Kanada) nebo dostávali placebo. U pacientů, léčených fluticason propionátem, se podstatně zlepšil průsvit dýchacích cest (Z-skóre FRC max ), zatímco pacienti, kteří dostávali placebo, měli nadále obstrukci dýchacích cest. Zároveň se u dětí na inhalačních kortikosteroidech zlepšila kontrola onemocnění, jak ukazuje menší počet dnů s příznaky, menší počet respiračních exacerbací a menší potřeba bronchodilatačních léků. Kromě toho Moeller a spol. [31] zjistili, že čtyřtýdenní léčba fluticason propionátem příznivě ovlivnila výsledky vyšetření vydechovaného oxidu dusnatého, nikoli však skóre příznaků nebo plicní funkce u kojenců s opakujícími se atakami hvízdání. Autoři se domnívali, že relativně nedostatečná odpověď na léčbu mohla být způsobena tím, že děti měly před léčbou normální plicní funkce, dále že šlo o malý vzorek nebo že doba léčby byla krátká. Naproti tomu v několika studiích nezjistili autoři žádné podstatnější vylepšení plicních funkcí u kojenců s opakujícími se atakami hvízdání léčených inhalačními kortikosteroidy. Stick a spol. [22] realizovali dvojitě zaslepenou studii, v níž se hodnotil účinek dvouměsíční léčby beclomethason dipropionátem v dávce 200 μg/den podávaného spacerem Volumatic (GSK, Middlesex, Velká Británie) na plicní funkce a reaktivitu průdušek u kojenců trpících hvízdáním. Nedostatečnou odpověď pokud jde o plicní funkce na léčbu lze v tomto případě vysvětlit kratší dobou léčby, užitím slabšího protizánětlivého léku a možná i užitím spaceru uzpůsobeného spíše pro starší pacienty. Před nedávnem uveřejnili Hofhuis a spol. [32 ] dvojitě zaslepenou randomizovanou studii, v níž 62 dětí v průměrném věku jeden rok užívalo po dobu tří měsíců fluticason propionát v dávce 200 μg/den. Autoři nezjistili žádné významnější změny plicních funkcí (FRC max ). U mnoha z dětí léčených inhalačními kortikosteroidy, které měly nejnižší FRC (posuzováno podle Z-skóre), se však zlepšil průsvit dýchacích cest v porovnání s dětmi, jimž bylo podáváno placebo a u nichž se tento parametr změnil jen velmi málo. Rozdíly mezi výsledky Hofhuise a Tepera [30 ] lze vysvětlit i tím, že Hofhuis zařadil do své studie děti s normálními plicními funkcemi a kratší dobou léčby. V několika studiích provedených u dospělých astmatiků se prokázalo, že časná intervence pomocí inhalačních kortikosteroidů může zabránit remodelaci dýchacích cest [33,34]. V této věci nejsou mezi dětskými lékaři žádné spory. Martinez a spol. [1] popsali, že skupina neléčených nemocných s perzistujícím hvízdáním od časného věku a rizikovými faktory rozvoje astmatu vykazovala v šesti letech věku známky progresivního zhoršování plicních funkcí. Studie Agertoftové a Pedersena [16], Paynea a spol. [35] a START [36] provedené u dětí ukazují, že s léčbou inhalačními kortikosteroidy by se mělo začínat již časně, aby se zabránilo možným nevratným změnám funkce plic. Na druhé straně v multicentrické studii pěti až dvanáctiletých dětí s lehkým až středně těžkým astmatem (studie Camp) financované Národními zdravotními ústavy nebyly nalezeny žádné rozdíly v plicních funkcích po léčbě inhalačními kortikosteroidy, nedocromilem nebo placebem trvající 4 6 let [37]. V Teperově studii [30 ] malé děti s opakovanými atakami hvízdání a zúžením dýchacích cest, které nedostávaly žádnou protizánětlivou léčbu, měly tyto zdravotní potíže i nadále (u pacientů léčených v raném věku fluticason propionátem se plicní funkce naproti tomu znormalizovaly). Neprokázalo se, zda existuje nějaká souvislost mezi přetrváváním poklesu plicních funkcí a remodelací dýchacích cest v prvních letech života. Obavy ohledně užívání inhalačních kortikosteroidů v raném dětském věku Dávky fluticason propionátu nižší než 250 μg/den nejsou pro děti s astmatem škodlivé [38]. V placebem kontrolované studii zaměřené na bezpečnost léčby inhalačními kortikosteroidy nezjistili Teper a spol. [23] u dětí mladších než dva roky, které dostávaly po dobu šesti měsíců fluticason propionát v dávce 100 a 250 μg/den žádné nežádoucí účinky na růst, metabolismus vápníku v kostech 26 Curr Opin Allergy Clin Immunol/CS 2006;3:25 27 Léčba inhalačními kortikosteroidy u dětí Teper a Kofman nebo sérové koncentrace kortisolu. U kojenců je však třeba užívat inhalační kortikosteroidy s opatrností. Studie s nově narozenými králíky, nedávno publikovaná Kovarovou a spol. [39], naznačuje, že vyvíjející se plíce jsou citlivé na inhalační kortikosteroidy. Užití glukokortikoidů jako takové by mělo být u malých dětí vždy pečlivě kontrolováno a mělo by se užívat co nejnižších dávek, které vedou k podstatnému klinickému zlepšení. Lékař musí kromě toho pečlivě zvážit, jací pacienti mohou z léčby inhalačními kortikosteroidy profitovat. Závěr Léčba kojenců a malých dětí s opakovanými atakami hvízdání a rizikovými faktory rozvoje astmatu inhalačními kortikosteroidy umožňuje lepší kontrolu onemocnění a dosažení lepší funkce plic. Další studie by měly zhodnotit úlohu inhalačních kortikosteroidů v prvních letech života, pokud jde o zamezení vzniku nevratné obstrukce průdušek. Odkazy a doporučená literatura Práce zvláštního významu, publikované v období časově blízkém naší zprávě, byly zvýrazněny: = důležitý význam = mimořádný význam 1. Martinez FD, Wright AL, Taussig LM, et al. Asthma and wheezing in the first six years of life. N Engl J Med 1995;332: Martinez FD, Morgan WJ, Wright AL, et al. Diminished lung function as a predisposing factor for wheezing respiratory illness in infants. N Engl J Med 1988;319: Stein RT, Sherrill D, Morgan WJ, et al. Respiratory syncytial virus in early life and risk of wheeze and allergy by age 13 years. Lancet 1999;354: Pedersen S, Szefler S. Pharmacological interventions. Eur Respir J (Sup pl) 1998;12: Dodge R, Martinez FD, Cline MG, et al. Early childhood respiratory sym ptoms and subsequent diagnosis of asthma. J Allergy Clin Immunol 1996;98: Castro Rodriguez JA, Holberg CJ, Wright AL, Martinez FD. A clinical index to define risk of asthma in young children with recurrent wheezing. Am J Respir Crit Care Med 2000;162: Furfaro S, Spier S, Drbik SP, et al. Efficacy of cromglycate in persistently wheezing infants. Arch Dis Child 1994;71: Tasche MJ, Uijen JH, Bernsen RM, et al. Inhaled disodium cromoglycate (DSCG) as maintenance therapy in children with asthma: a systematic re view. Thorax 2000;55: Straub DA, Moeller A, Minocchieri S, et al. The effect of montelukast on lung function and exhaled nitric oxide in infants with early childhood asth ma. Eur Respir J 2005;25: Zajímavá studie srovnávající montelukast (4 mg) s placebem. 10. National Institutes of Health. Global strategy for asthma management and prevention. Bethesda, MD: National Institutes of Health National Heart, Lung, and Blood Institute; 2002 (revised). NIH Publication No van Essen Zandvliet EE, Hughes MD, Waalkens HJ, et al. Effects of 22 months of treatment with inhaled corticosteroids and/or beta 2 agonists on lung function, airway responsiveness, and symptoms in children with asth ma. The Dutch Chronic Non specific Lung Illness Study Group. Am Rev Respir Dis 1992;46: Hoekstra MO, Grol MH, Bouman K, et al. Fluticasone propionate in children with moderate asthma. Am J Respir Crit Care Med 1996;154: Pearlman DS, Noonan MJ, Tashkin DP, et al. Comparative efficacy and sa fety of twice daily fluticasone propionate powder versus placebo in the treat ment of moderate asthma. Ann Allergy Asthma Immunol 1997;78: Pao CS, McKenzie SA. Randomized controlled trial of fluticasone on pre school children with intermittent wheeze. Am J Respir Crit Care Med 2002;166: Nielsen KG, Bisgaard H. The effect of inhaled budesonide on symptoms, lung function, and cold air and methacholine responsiveness in 2 to 5 year old asthmatic children. Am J Respir Crit Care Med 2000;162: Agertoft L, Pedersen S. Effects of long term treatment with an inhaled cor ticosteroid on growth and pulmonary function in asthmatic children. Respir Med 1994;88: Bisgaard H, Munck S, Nielsen J, et al. Inhaled budesonide for treatment for recurrent wheezing in early childhood. Lancet 1990;336: Connett G, Warde C, Wooler E, Lennev W. Use of budesonide in severe asthmatics 1 3 years. Arch Dis Child 1993;69: Chavasse RJ, Bastian Lee Y, Richter H, et al. Persistent wheezing in in fants with an atopic tendency responds to inhaled fluticasone. Arch Dis Child 2001;85: Roorda RJ, Mezei G, Bisgaard H, Maden C. Response of preschool chil dren with asthma symptoms to fluticasone propionate. J Allergy Clin Immu nol 2001;108: Van Bever H, Schuddinck L, Wojciechowski M, Stevens W. Aerosolized budesonide in asthmatic infants: a double blind study. Pediatr Pulmonol 1990;9: Stick SM, Burton PR, Clough JB, et al. The effects of inhaled bechlometa sone dipropionate on lung function and histamine responsiveness in recur rently wheezy infants. Arch Dis Child 1995;73: Teper AM, Colom AJ, Kofman CD, et al. Effects of inhaled fluticasone pro pionate in children less than 2 years old with recurrent wheezing. Pediatr Pulmonol 2004;37: Mellon M, for the Budesonide Inhalation Suspension Study Group. Efficacy of budesonide inhalation suspension in infants and young children with persistent asthma. J Allergy Clin Immunol 1999;104:S191 S de Benedictis FM, Martinati LC, Solinas LF, et al. Nebulized flunisolide in infants and young children with asthma: a pilot study. Pediatr Pulmonol 1996;21: Bisgaard H, Gillies J, Groenewald M, Maden C. The effect of inhaled fluti casone propionate in the treatment of young asthmatic children: a dose comparison study. Am J Respir Crit Care Med 1999;160: Wildhaber JH, Doreb ND, Devadason SG, et al. Comparison of subjective and objective measures in recurrently wheezy infants. Respiration 2002;69: Lowe L, Murray CS, Martin L, et al. Reported versus confirmed wheeze and lung function in early life. Arch Dis Child 2004;89: Devulapalli CS, Haaland G, Pettersen M, et al. Effect of inhaled steroids on lung function in young children: a cohort study. Eur Respir J 2004;23: Teper AM, Kofman CD, Szulman GA, et al. Fluticasone improves pulmonary function in children under 2 years old with risk factors for asthma. Am J Respir Crit Care Med 2005;171: Moeller A, Franklin P, Hall GL, et al. Inhaled fluticasone dipropionate de creases levels of nitric oxide in recurrently wheezy infants. Pediatr Pulmo nol 2004;38: Hofhuis W, van der Wiel EC, Nieuwhof EM, et al. Efficacy of fluticasone propionate on lung function and symptoms in wheezy infants. Am J Respir Crit Care Med 2005;171: Selroos O, Pietinalho A, Lofroos AB, Riska H. Effect of early vs. late inter vention with inhaled corticosteroids in asthma. Chest 1995;108: Haahtela T, Jarvinen M, Kava T, et al. Effects of reducing or discontinuing inhaled budesonide in patients with mild asthma. N Engl J Med 1994;331: Payne DN, Rogers AV, Adelroth E, et al. Early thickening of the reticular basement membrane in children with difficult asthma. Am J Respir Crit Care Med 2003;167: Pauwels RA, Pedersen S, Busse WW, et al. on behalf of the START inves tigators group. Early intervention with budesonide in mild persistent asth ma: a randomized, double blind trial. Lancet 2003;361: Childhood Asthma Management Program Research Group. Long term ef fects of budesonide or nedocromil in children with asthma. N Engl J Med 2000;343: Allen DB, Bronsky EA, LaForce CF, et al. Growth in asthmatic children treated with fluticasone propionate. Fluticasone Propionate Asthma Study Group. J Pediatr 1998;132: Kovar J, Willet KE, Hislop A, Sly PD. Impact of postnatal glucocorticoids on early lung development. J Appl Physiol 2005;98: Curr Opin Allergy Clin Immunol/CS 2006;3: Neinvazívne monitorovanie zápalu v dýchacích cestách a znižovanie dávky steroidov u detí s astmou Angela Zacharasiewicz, a Edward M. Erin b a Andrew Bush c Význam prehľadu Liečba astmy u detí sa v súčasnosti riadi symptómami (často sú to údaje z druhej ruky od rodičov) a pľúcnymi funkciami. Hlavným liekom na astmu sú inhalačné steroidy, ktoré sú zamerané na potlačenie zápalu v dýchacích cestách. Mali by sa pritom používať najnižšie možné dávky. V snahe optimalizovať protizápalovú liečbu boli vyvinuté neinvazívne metódy, ktoré hodnotia stupeň zápalu. Aktuálne výsledky Nedávno publikované prvé longitudinálne štúdie ukázali, že pridanie neinvazívneho monitorovania zápalu do klinického managementu astmy zl
Related Search
Similar documents
View more...
We Need Your Support
Thank you for visiting our website and your interest in our free products and services. We are nonprofit website to share and download documents. To the running of this website, we need your help to support us.

Thanks to everyone for your continued support.

No, Thanks