Hidropisia fetal: análise de 80 casos

Description
PURPOSE: to describe etiology, evolution and prevalence of hydrops fetalis in a cohort of pregnant women during a period of ten years (1992 to 2002) in a tertiary maternity. METHODS: a retrospective study was carried out in patients referred to the

Please download to get full document.

View again

of 6
All materials on our website are shared by users. If you have any questions about copyright issues, please report us to resolve them. We are always happy to assist you.
Information
Category:

Court Filings

Publish on:

Views: 2 | Pages: 6

Extension: PDF | Download: 0

Share
Tags
Transcript
  143 RESUMO Objetivo: descrever a etiologia, evolução e prevalência de hidropisia fetal em coorte de gestantes em 10 anos de acompanhamento(1992 a 2002), em uma maternidade terciária. Métodos:  estudo retrospectivo foi realizado em pacientes referidas para a maternidadedo Instituto Fernandes Figueira com o diagnóstico de hidropisia fetal, detectado pelo exame de ultra-sonografia, durante o períodocompreendido entre 1992 e 2002. Os casos foram selecionados quanto à etiologia (imune ou não-imune), sendo comparadosquanto à evolução, procedimentos invasivos realizados e sobrevivência. A análise das variáveis foi realizada por meio do programaEpi-Info 6.0, sendo considerado valor de significância estatística um valor de p<0,05. Resultados: durante o período de estudo, 80gestantes foram atendidas com diagnóstico inicial de hidropisia fetal. A freqüência de hidropisia nesta população foi de 1 para 157nascidos vivos. Isoimunização Rh (grupo imune - GI) foi diagnosticada em 13 casos (16,2%), restando portanto 67 casos (83,8%)considerados como devidos a causas não imunes (grupo não imune - GNI). As causas mais comuns de hidropisia fetal não imunesão: idiopáticas (40,2%), genéticas (20,8%), infecciosas (20,7%) e cardiopatia fetal (7,4%). Foi encontrada diferença em relação àidade materna do grupo imune (média = 32,8 anos) quando comparada com o grupo não imune (média=28,7) (p=0,03), porém aidade gestacional ao nascimento foi similar em ambos os grupo, (média de 33,6 semanas no grupo imune e de 33,1 semanas nogrupo não imune (p=0,66). Amniocentese e transfusão sanguínea in utero foram realizadas com maior freqüência no grupo imune(p<0,001) e a letalidade perinatal encontrada foi de 53,8% no grupo imune e 68,6% no grupo não imune (p=0,47). A pesquisacomplementar de anticorpos IgG anti-parvovírus B19 foi realizada em 41 dos 67 casos de hidropisia fetal não imune e somente 16apresentaram resultado positivo. Conclusão:  a etiologia não imune foi a forma mais comum de apresentação de hidropisia fetal emnossa casuística. A letalidade perinatal desta entidade continua elevada e uma proporção significativa de casos não teve causaidentificada. A utilização da análise do cariótipo fetal e do diagnóstico específico para parvovírus B19 pode aumentar a identificaçãocausal de hidropisia fetal não imune classificada como idiopática. PALAVRAS-CHAVE:  Hidropisia fetal; Complicações infecciosas na gravidez; Parvovírus B19 humano; Isoimunização Rh ABSTRACT  Purpose:  to describe etiology, evolution and prevalence of hydrops fetalis in a cohort of pregnant women during a period of tenyears (1992 to 2002) in a tertiary maternity. Methods: a retrospective study was carried out in patients referred to the maternity of the Fernandes Figueira Institute, with diagnosis of hydrops fetalis, detected by ultrasonography, during the period from 1992 to2002. The cases were selected according to etiology (immune or nonimmune) and evolution, performed invasive procedures andsurvival were compared between both groups. Analysis of variables was performed by Epi-Info 6.0 and a p value less than 0.05 wasconsidered to be statistical significant. Results: in ten years of follow-up, 80 patients with an initial diagnosis of hydrops wereattended. The frequency of hydrops in this population was 1 in 157 live births. Rh immunization (immune group) was detected in13 cases (16.2%), and for 67 cases (83.8%) nonimmune causes (nonimmune group) were considered. Major causes of nonimmunehydrops fetalis were idiopathic (40.2%), genetic (20.8%), infectious diseases (20.7%), and cardiopathy (7.4%). A difference wasfound in relation to maternal age in the immune group (mean = 32.8 years) when compared with the nonimmune group (mean = 28.7years) (p=0.03), but gestational age at delivery was similar in both groups (mean = 33.6 weeks in the immune group and 33.1 weeksin the nonimmune group) (p=0.66). Amniocentesis and blood transfusion in utero were carried out more frequently in the immunegroup (p<0.001) and perinatal mortality was 53.8% in the immune group and 68.6% in the nonimmune group (p=0.47). Complementaryresearch of IgG anti-parvovirus B19 antibodies was carried out in 41 of 67 cases of nonimmune hydrops, with 16 being positive for the presence of anti-B19 IgG antibodies. Conclusion:  nonimmune etiology was the most common form of presentation of hydrops Artigos Originais Hidropisia fetal: Análise de 80 casos Fetal hydrops : Analysis of 80 cases André Ricardo Araujo da Silva 1 , Júlio Cezar Laura Alzeguir 2 , Maria Célia de Freitas Leite da Costa 3 Maria Aparecida Pereira Tristão 4 , Susie Andries Nogueira 5 , Jussara Pereira do Nascimento 6 1Médico Pediatra da Unidade Intermediária do Instituto Fernandes Figueira/ Mestrando em Doenças Infecciosas e Parasitárias da Universidade Federaldo Rio de Janeiro - UFRJ2Chefe setor de Obstetrícia do Instituto Fernandes Figueira.3Chefe do Ambulatório de Pré-Natal do Instituto Fernandes Figueira.4Chefe do Departamento de Anatomia Patológica do Instituto Fernandes Figueira5Médica Infectologista do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho e do Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira - UFRJ.6Médica -Instituto Biomédico- Universidade Federal FluminenseCorrespondência: André Ricardo Araújo da SilvaPraça da Bandeira 109/308 – 20270-150 – Rio de Janeiro – RJ – Telefone: (21) 3973-7858; (21) 2273-1945 – e-mail: andrericardoaraujo@terra.com.brFontes Financiadoras: FIOCRUZ, FAPERJ, CAPES e CNPq. Recebido em: 19/11/2004Aceito com modificações em: 10/3/2005  Rev Bras Ginecol Obstet. 2005; 27(3): 143-8  144 Silva ARA, Alzeguir JCL, Costa MCFL, Tristão MAP, Nogueira SA, Nascimento JP  Rev Bras Ginecol Obstet. 2005; 27(3): 143-8 Introdução Hidropisia fetal (HF) é entidade clínica ca-racterizada pelo acúmulo anormal de líquido noespaço extravascular e em cavidades corporaisfetais como o peritônio, pleura e pericárdio, po-dendo ocasionar anasarca 1 . Classicamente écategorizada em imune, quando há isoimunizaçãoRh, ou não imune, quando outras entidades clíni-cas, que não a incompatibilidade de grupo sanguí-neo, produzem hidropisia 2 . Atualmente com aprofilaxia da isoimunização Rh, as formas nãoimunes predominam e correspondem a cerca de70 a 80% do total de casos 3 . O diagnóstico habi-tualmente é realizado durante o acompanhamen-to pré-natal pelo exame de ultra-sonografia, querevela alterações como polidramnia, ascite, der-rame pleural e/ou pericárdico e edema de partesmoles fetais maior que 5 mm de espessura 4 .São relatados 15 grandes grupos de causasde hidropisia fetal não imune, sendo ascardiopatias, anormalidades cromossômicas, cau-sas torácicas, transfusão gêmelo-gemelar, anemiae infecções implicadas em mais de 60% dos ca-sos 4,5,6 . Cerca de 20 a 35% dos casos não têmetiologia definida 5,7,8  e a freqüência de hidropisiafetal é relatada, em grandes centros de referên-cia, como até 1/165 nascidos vivos 3 .O objetivo deste artigo é analisar os dadosclínicos e laboratoriais, obtidos retrospectivamentepor meio da análise de prontuários de pacientes,com diagnóstico de hidropisia fetal imune e nãoimune, atendidas em uma maternidade terciáriadurante um período de 10 anos, e comparar os gru-pos em relação às variáveis estudadas. Pacientes e Métodos A maternidade do Instituto Fernandes Fi-gueira (IFF) é considerada de referência no aten-dimento público para gestações de alto risco domunicípio e área metropolitana do Rio de Janei-ro. Uma coorte retrospectiva foi obtida com casosatendidos no período compreendido entre 1992 e2002, no Instituto Fernandes Figueira.Foram selecionadas para o estudo oitenta eduas pacientes referidas para o acompanhamentopré-natal com diagnóstico de hidropisia fetal e comdiagnóstico de hidropisia fetal detectada ao nasci-mento. Foram incluídas no estudo aquelas pacien-tes que tivessem o diagnóstico de hidropisia fetalconfirmado por ultra-sonografia obstétrica com pelomenos dois critérios: anasarca, polidramnia ouedema em duas cavidades serosas, ou com diag-nóstico clínico de hidropisia fetal ao nascimento.Duas pacientes foram excluídas do estudo por apre-sentarem dados incompletos no prontuário e comhidropisia fetal não confirmada, respectivamente.Exames complementares como sorologia oupesquisa de parvovírus B19 em líquidos fetais oumaternos, assim como cariotipagem e procedi-mentos invasivos como amniocentese, cordocen-tese e transfusão intra-uterina, foram realizadassegundo solicitação do médico assistente e nãoestavam incluídos como exames de rotina. A roti-na sorológica para todas as gestantes atendidasno Instituto Fernandes Figueira inclui os seguin-tes exames: sorologia para toxoplasmose,citomegalovírus, rubéola, HIV, hepatite B e VDRL.Foram analisadas as seguintes variáveis re-ferentes ao pré-natal: idade materna, número degestações prévias, número de abortos e de filhos,número de consultas pré-natais, número de exa-mes de ultra-sonografia alterados, alterações en-contradas nos exames de ultra-sonografia, proce-dimentos invasivos realizados durante a gestação(amniocentese, cordocentese, transfusão fetal, pun-ção de cavidades fetais) e idade gestacional de des-fecho (aborto, morte intra-útero ou nascimento). Também foram estudadas variáveis referentes aoperíodo perinatal, como sexo fetal, escore de Apgarno primeiro e quinto minuto, via de parto, volumede líquido amniótico mensurado pelo médico assis-tente ao nascimento, exame histológico da placen-ta pelo método da hematoxilina-eosina e denecrópsia quando realizados e desfecho fetal (abor-to, morte intra-útero, nascido vivo, morte neona-tal, morte após o primeiro mês de vida e alta).Os casos foram separados em dois grupos,conforme diagnóstico do médico assistente:hidropisia fetal imune (grupo imune - GI) ehidropisia fetal não imune (grupo não imune -GNI), e comparados quanto às variáveis supraci-tadas. Os dados coletados foram armazenados nobanco de análises do Epi-Info 6.0 (CDC, Atlanta), fetalis in our study. Perinatal mortality of this entity is still high and a substantial number of cases had no identified cause.Characterization of fetal karyotype and performance of specific parvovirus B19 serology could increase causal identification of nonimmune hydrops classified as idiopathic. KEYWORDS:  Hydrops fetalis; Infection in pregnancy; Parvovirus B19, human; Pregnancy complications, infections; Rhisoimmunization  145 sendo utilizado o teste χ 2  para comparar propor-ções, o intervalo de confiança de 95% de propor-ção simples e considerado como de significânciaestatística um valor de p<0,05. O projeto foi sub-metido e aprovado pelo Comitê de Ética e Pesqui-sa do IFF. Resultados A freqüência de hidropisia fetal na popula-ção estudada compreendendo o intervalo de tem-po entre 1992 e 1997 foi de 1/475 nascidos vivos ede 1/96 no período compreendido entre 1998 e2002, totalizando freqüência para o período de 10anos de 1/157. Durante o período de estudo nas-ceram 12.602 crianças, não sendo detectado au-mento significativo no número de nascimentos porano, ao contrário do número de casos de hidropisiafetal, que aumentou progressivamente a partir de1994. Foram detectados 13 casos de hidropisia fetalimune, sendo 11 destes diagnosticados após 1998,e 67 casos de hidropisia fetal não imune, sendo amaior parte (46 casos) detectados também após1998. Os casos de hidropisia fetal imune corres-ponderam a 16,2% do total (GI), e os de hidropisiafetal não imune a 83,8% (GNI).Os dados relativos às gestantes incluídas noestudo são mostrados na Tabela 1. O GI diferiusignificantemente em relação à idade (p=0,03),número de gestações (p<0,001) e paridade(p<0,001). Não foi encontrada diferença significan-te em relação ao número de consultas, via de par-to e acompanhamento pré-natal. Apenas duas ges-tantes com diagnóstico de hidropisia fetal nãoimune não completaram o acompanhamento noIFF (uma com parto fora da unidade e uma por eva-são do hospital), ao passo que no grupo comhidropisia fetal imune não houve perda de segui-mento. Também foram analisados o número deexames de ultra-sonografia alterados, as altera-ções mais comumente encontradas no exame deultra-sonografia e procedimentos invasivos reali-zados, não havendo diferença entre os dois gruposquanto ao número total destes últimos (Tabela 1).No entanto, amniocentese (p=0,04) e transfusãofetal (p<0,001) in utero   foram realizadas com maisfreqüência no grupo com hidropisia fetal imune. Tabela 1 - Variáveis maternas, alterações encontradas na ultra-sonografia e procedimentos invasivos realizados nas pacientes com hidropisia fetal. Variáveis maternasAlterações no exame de ultra-sonografiaProcedimentos invasivos Idade (anos)*Nº de gestações*Paridade*PartoNormalCesáreaProcedimentos invasivos** AmniocenteseCordocenteseToracocentesePunção de alívioTransfusão in utero Hidropisia imuneGI (n = 13) 32,8 (20-42)4,4 (2-8)2,8 (1-7)2/13 (15,4%)11/13 (84,6%)8/13 (61,5%)7/13 (53,8%)4/13 (30,8%)Não houveNão houve7/13 (53,8%) Hidropisia não imuneGNI (n = 67) 28,7 (18-42)2,6 (1-8)1,2 (0-7)17/67 (29,3%)38/67 (65,5%)19/67 (28,8%)9/67 (13,6%)11/67 (16,7%)Não houve6/67 (9,1%)1/67 (1,5%) Valores de p 0,03<0,001<0,0010,460,300,040,0030,40 – –<0,001 *Média; **valores expressos em percentagem. Mais de um ou nenhum procedimento invasivo foi realizado para uma mesma paciente. GI = grupo imune; GNI = grupo não imune. A determinação do cariótipo foi realizada emapenas 10 fetos, todos no GNI, com apenas doisdemonstrando alterações cromossômicas. Quaren-ta e uma pacientes de ambos os grupos (51,2%)foram investigadas quanto à infecção porparvovírus B19. Destas, em apenas 16 pacientes(39%) foram detectados anticorpos IgG anti B19,indicando infecção passada.Os grupos foram semelhantes quanto à ida-de gestacional de desfecho, peso ao nascimento,sexo e índice de Apgar no 1º e 5º minuto (Tabela 2).  Hidropsia fetal: Análise de 80 casos Rev Bras Ginecol Obstet. 2005; 27(3): 143-8  146 Silva ARA, Alzeguir JCL, Costa MCFL, Tristão MAP, Nogueira SA, Nascimento JP  Rev Bras Ginecol Obstet. 2005; 27(3): 143-8 Polidramnia foi detectada em vinte e doiscasos (32,8%) no GI e em três casos (23%) no GNI.Em relação ao desfecho da gravidez houve apenasdois abortamentos, sendo ambos no grupo comhidropisia fetal não imune, não sendo encontra-dos casos de abortamento e natimorto no grupocom hidropisia fetal imune. A evolução quanto àsobrevivência após 1 ano foi semelhante nos GI eGNI (46,2 e 23,9%, respectivamente) (p=0,19). Oexame histológico das placentas, pelo método dahematoxilina-eosina, foi realizado em todos oscasos do GI e em 56 casos do GNI, sendo realiza-das três autópsias no GI e vinte e duas no GNI.Em relação aos exames realizados nas placentase de necropsia, a infecção por parvovírus B19 foisugerida em oito casos de hidropisia fetal nãoimune, porém em somente três casos a infecçãofoi confirmada.Dos 67 casos de hidropisia fetal não imune,foi possível estabelecer uma causa ou associaçãode causas em 40 (59,2%). A Tabela 3 mostra ascausas de hidropisia fetal não imune e a mortali-dade por causa específica. Na nossa casuística, asprincipais causas foram síndromes genéticas(20,8%), causas infecciosas (20,7%) e cardiopatias(7,4%). Não foi identificada uma causa parahidropisia em 40,2% do total de casos. Discussão Na população em geral, a ocorrência dehidropisia fetal é relativamente baixa, relatadacomo sendo 1/3000 nascidos vivos 5 . No entanto,em grandes centros de referência, esta incidên-cia é maior 3,7 , como a encontrada neste trabalho,principalmente após 1994. A exemplo de outrosestudos, houve uma proporção de 1:6 entre casosde hidropisia imune e não imune 1 . Tal proporçãoé atribuída, em grande parte, à profilaxia daisoimunização Rh e a melhoria no atendimentopré-natal às gestantes 1,4,9,10 . Tabela 2 - Variáveis neonatais e evolução quanto à sobrevivência nos grupos imune (GI) e não imune (GNI) em pacientes com diagnóstico de hidropisia fetal. Dados Neonatais Idade gestacionalde desfecho* (semanas)Peso ao nascimento (g)SexoMasculinoFeminino Apgar 5 >7 pontosSobrevivência após o primeiro ano de idadeMortalidade geral Admissão em CTI neonatalTempo de internação (dias) Hidropisia imuneGI (n = 13) 33,6 (27-38)2763 (1630-3520)9 (69,2%)3 (23,1%)53,86/13 (46,2%)7/13 (53,8%)11/13 (84,6%)14 (0-37) Hidropisia não imuneGNI (n = 67) 33,1 (24-41)2568 (390-4330)30 (44,8%)30 (44,8%)43,816/67 (23,9%)46/67 (68,6%)**31/67 (48,4%)6,9 (1-38) Valor de p 0,660,450,100,140,510,190,470,0140,19 *IG = Inclui no cálculo as pacientes com morte fetal >20 semanas intra-útero.**Em 5 pacientes não foi possível estabelecer o desfecho. Tabela 3 - Causas de hidropisia fetal não imune e mortalidade por causa. Causas Síndrome genéticaSífilisCardiopatiaCitomegalovírus Associação de causasParvovírus B19*DiabeteListerioseMalformação pulmonar Malformação intestinalIdiopáticaTotal  n (%) 14 (20,8) 6 (8,9) 5 (7,4) 4 (5,9) 4 (5,9) 3 (4,4) 1 (1,5) 1 (1,5) 1 (1,5) 1 (1,5)27 (40,2)67 Letalidade (%) 10/14 (71,4)4/6 (66,6)5/5 (100)4/4 (100)1/4 (25)2/3 (66,6)1/1 (100)1/1 (100)1/1 (100)Não houve17/27 (62,9) *Diagnóstico realizado por detecção de antígenos do parvovírus B19 em células delíquido amniótico. Em relação à etiologia dos nossos casos dehidropisia fetal não imune, 20,4% foram atribuí-das a causas infecciosas. Estes valores são quasetrês vezes superiores ao relatados na literaturapor Machin 4  e Poeschmann et al. 7 . No entanto,quando o grupo de gestantes com diagnóstico dehidropisia não imune é separado por intervalo detempo de cinco anos (1992-1997 e 1998-2002), há  147 tendência à redução de casos por agentes infec-ciosos, representando 28 e 19% dos casos, respec-tivamente. Tal tendência é confirmada pelo acha-do de causas infecciosas em 53,4% dos casos dehidropisia fetal não imune examinados no IFFentre 1954 e 1992 7,11 , sendo o Treponema pallidum  ,agente etiológico da sífilis, o citomegalovírus e oparvovírus B19 os três principais agentes impli-cados na nossa casuística.Verificamos que ocorreu aumento no núme-ro de casos de gestantes apresentando hidropisiafetal atendidas no IFF nos últimos oito anos. Esteaumento é possivelmente devido ao fato de o IFFser um hospital de referência e que os trabalhospublicados por Garcia et al. 8  possam ter influídona captação de gestantes apresentando hidropisiafetal, inclusive com aumento na freqüência decasos de hidropisia em relação ao número de nas-cidos vivos por ano, a partir de 1994. Também ve-rificamos aumento significativo dos casos dehidropisia fetal encaminhados para diagnóstico deinfecção por parvovírus B19 até o ano 2002, sendodetectada soroprevalência, durante o período deestudo, de 39%, semelhante à encontrada por Nas-cimento et al. 12 , em mulheres em idade fértil.Apesar de os anos de 1994 e 1999 terem sido con-siderados anos epidêmicos para o parvovírus B19no Rio de Janeiro 13 , não houve aumento signifi-cativo no número de casos que pudessem ser atri-buídos a esta infecção.Os três casos de hidropisia fetal não imunecausados por B19, descritos na Tabela 3, ocorre-ram nos anos de 1992, 1996 e 1998. Nestes casoso diagnóstico foi realizado por detecção direta deantígenos de B19 em células do líquido aminiótico,sem que houvesse confirmação da infecção agu-da materno-fetal por sorologia.Da mesma forma, nos seis casos descritosanteriormente no IFF por Garcia et al. 8 , o diag-nóstico foi realizado por detecção de DNA viralsem confirmação sorológica. Neste nosso estudo,a pesquisa de anticorpos anti-parvovírus foi rea-lizada em 37 das 67 gestantes com hidropisia fetalnão imune e em 4 das 13 gestantes com hidropisiafetal imune. Estudo realizado nos Estados Uni-dos, com utilização de PCR para detecção de DNAdo parvovírus B19 em necrópsias de fetos comdiagnóstico inicial de hidropisia fetal não imunede causa não identificada, revelou que oparvovírus B19 pode ser responsável por até 18%destes casos 14 .Cerca de 40% dos casos de hidropisia fetalnão imune não tiveram etiologia determinada emnosso estudo. Estes valores são mais elevados queos relatados na literatura em diversas séries 5,7,15 .Isto pode ser explicado, em parte, pela baixa utili-zação da análise do cariótipo como ferramentadiagnóstica (apenas 11% de solicitação).Revisão de 1414 casos de hidropisia fetalpublicados na década de 1980 verificou que anor-malidades cardiovasculares respondem pelomaior contingente de casos 4 . Revisão semelhan-te de 513 casos ocorridos entre 1970 e 1986 erelatados por Poeschmann et al. 7  encontrou re-sultados similares.A hidropisia fetal ainda é, apesar dos avan-ços diagnósticos e terapêuticos, condição comgrande letalidade 10,16 . Em nossos casos, aletalidade (durante o período fetal, neonatal e pri-meiro ano de vida) encontrada foi de 65,6%, coma maioria das mortes acontecendo no primeiromês de vida. Porém, quando houve categorizaçãoem causa imune ou não imune, esta variou en-tre 53,8% para hidropisia imune e 68,6% parahidropisia não imune. Estes valores são seme-lhantes ao encontrados por outros autores na In-glaterra e no Brasil 1,17 .O método utilizado para diagnóstico dehidropisia foi a ultra-sonografia obstétrica, que foicapaz de detectar pelo menos uma alteração com-patível em mais de 91% dos casos. O exame é uti-lizado como o principal método para detecção dehidropisia durante a gestação e como marcadorde evolução fetal 5 .Houve percentual maior de realização deprocedimentos invasivos no grupo com hidropisiafetal imune, sendo que tal diferença pode ser atri-buída a maior necessidade de intervenção, prin-cipalmente tratamento com transfusão intra-uterina, nos fetos com hidropisia fetal imune quenos pacientes com hidropisia não imune, sendoesta síndrome caracterizada por uma heterogenei-cidade de causas e, portanto, tendo diferentes abor-dagens terapêuticas.Machin 4  propôs um algoritmo de investiga-ção, acompanhamento e tratamento quando ahidropisia fetal é detectada por exame de ultra-som, permitindo aumento na identificação cau-sal da hidropisia fetal e diminuição da letalidade.A revisão de 80 casos de hidropisia fetal in-dicou que, apesar dos avanços diagnósticos eterapêuticos, permanece alta a taxa de letalidadeperinatal, principalmente nos casos de hidropisiafetal não imune. O número elevado de casos dehidropisia fetal não imune classificados como nãoesclarecidos alerta para a necessidade de utiliza-ção mais rotineira dos exames de cariotipagem,sorológicos e técnicas de detecção de parvovírusB19, que poderão contribuir para o esclarecimen-to e melhor manejo de casos anteriormente clas-sificados como idiopáticos.  Hidropsia fetal: Análise de 80 casos Rev Bras Ginecol Obstet. 2005; 27(3): 143-8
Related Search
We Need Your Support
Thank you for visiting our website and your interest in our free products and services. We are nonprofit website to share and download documents. To the running of this website, we need your help to support us.

Thanks to everyone for your continued support.

No, Thanks