Exposición RC (Ellis) EHS Exposición + RC (Ellis) Exposición + EHS Exposición + RC (Beck) N K Postest d+ Li Ls N K

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  La fobia social es un trastorno de ansiedad que ha permaneci-do prácticamente ignorado hasta mediados de la década de losochenta (Heimberg, 1989a; Liebowitz, Gorman, Fyer y Klein,1985), pese a alcanzar tasas de prevalencia entre 3% y 13% (Kess-ler, McGonagle, Zhao et al., 1994).Este tra s t o rno fóbico suele complicarse con absentismo lab o- ral, abuso de drogas y/o ansiolíticos, alcoholismo y dep re s i ó n( B a rl ow, DiNardo, Ve rm i lyea y Blanch a rd, 1986; Bowe n , C i py w nyk, D’Arcy y Ke egan, 1984; Chambless, Chern ey, Cap u- to y Rheinstein, 1987; Higgins y Marl att, 1975; Ku s h n e r, Sher y Beitman, 1990; Sch n e i e r, Martin, Lieb owitz et al., 1989). En al- gunos casos estos pro blemas son la ex p resión de una fobia social no diagnosticada, de modo que la prevalencia de este cuadro cl í-nico podría ser superior a la estimada (Stravynski, Lamontagne yL ava l l e e, 1986). La característica central de la fobia social es el miedo excesivoy persistente ante situaciones sociales en las que el paciente se ex-pone a la observación o el escrutinio de otras personas (AmericanPsychiatric Association 1994). Dichos miedos sociales pueden al-canzar diversos grados de generalización. El DSM-IV distingue unsubtipo generalizado de fobia social que es aplicable a aquellaspersonas que temen la mayoría de las situaciones sociales. No obs-tante, Heimberg, Holt, Schneier et al. (1993) distinguen dos subti-pos adicionales: subtipo circunscrito, aplicable a aquellas perso-nas que temen tan sólo una o dos situaciones discretas,y subtipono-generalizado, aplicable a aquellas personas que, demostrandoun funcionamiento adaptativo en algunas áreas sociales, experi-mentan ansiedad en un número mínimo de situaciones interactivas.La fobia social presenta una alta comorbilidad con otros trastornosdel eje I (Brewerton, Lydiard, Ballenger y Herzog, 1993; Bulik,Beidel, Duchmann y Weltzin, 1991; Disalver, Qamar y Del Medi-co, 1992; Schneier, Johnson, Horning et al., 1992; Schneier, Mar-tin et al., 1989; Schwalberg, Barlow, Alger y Howard, 1992; vanAmerigen, Mancini, Styan y Donison, 1991) y del eje II (Herbert,Hope y Bellack, 1992; Holt, Heimberg y Hope, 1992; Turner et al.,1992).Los tratamientos cog n i t ivo-conductuales más estudiados sonel entrenamiento en habilidades sociales, las técnicas de ex p o s i-ción, las técnicas de re e s t ru c t u ración cog n i t iva y la combinaciónde exposición y re e s t ru c t u ración cog n i t iva. Las técnicas de re l a- jación, la desensibilización sistemática y el entrenamiento enmanejo de la ansiedad han sido estudiadas en menor medida.Las técnicas de exposición se consideran el tratamiento de elec-ción para los tra s t o rnos fóbicos (Ech eburúa, 1990; Ech eburúa yS a l ab e rría, 1991; Marks, 1991), o al menos un componente fun-damental de cualquier paquete terapéutico eficaz (Ech ebu r ú a ,1993; Heimberg, 1989b; Heimberg y Ju s t e r, 1995), aunque re-sulta muy reciente su aplicación a la fobia social (Ech eburúa yS a l ab e rría, 1991). Por otro lado, existe un amplio consenso so- Eficacia de los tratamientos cognitivo-conductuales para la fobia social:una revisión meta-analítica Pedro J. Moreno Gil, F. Xavier Méndez Carrillo y Julio Sánchez Meca Universidad de Murcia Se revisan, de modo cuantitativo, los tratamientos cognitivos y conductuales para la fobia social, obte-niéndose un tamaño del efecto medio ponderado de 0,77 para el postest y 0,95 para el seguimiento. Es-tos valores permiten afirmar que, en términos globales, dichos tratamientos resultan bastante efectivospara la fobia social. Sin embargo, la prueba de homogeneidad no es estadísticamente significativa, porlo que podemos asumir que las técnicas de exposición, las técnicas de reestructuración cognitiva y elentrenamiento en habilidades sociales —los tratamientos más contrastados— no difieren en la eficaciademostrada. Este hecho plantea cuestiones de interés sobre los fundamentos de la eficacia de dichosprocedimientos. Se propone una explicación a dicho fenómeno basada en la exposición a los estímu-los sociales temidos.  Efectiveness of cognitive-behavioural treatment in social phobia: A meta-analytic review. Behaviouraland cognitive treatments (BCT) for social phobia quantitatively are reviewed. The average effect size(weighted by the inverse of the variance) was 0.77 at the posttest and 0.95 at the follow-up. These re-sults enable us to affirm, in global terms, that BCT for social phobia is clearly effective. Nevertheless,the homogeneity test did not reach statistical significance, so we can assume that the effectiveness of exposure techniques, cognitive restructuring techniques and social skills training can be considered ho-mogeneous. This fact questions the underlying psychological principles in the effectiveness of BCT.An explanation based on feared social stimuli exposure is proposed. Correspondencia: Julio Sánchez MecaFacultad de PsicologíaUniversidad de Murcia30100 Murcia (Spain)E-mail: jsmeca@fcu.um.es PsicothemaISSN 0214 - 9915 CODEN PSOTEG 2000. Vol. 12, nº 3, pp. 346-352Copyright © 2000 Psicothema   b re la presencia de una mediación cog n i t iva en la fobia socials u p e rior al resto de tra s t o rnos de ansiedad (cf. Beck y Emery,1985; Butler, 1989; Heimberg y Barl ow, 1988), aunque la ap l i-cación de las técnicas de re e s t ru c t u ración cog n i t iva no ofrece re-sultados concl u yentes (Ech eburúa, 1993; Heimberg, 1989b;H e i m b e rg y Ju s t e r, 1995; Salab e rría y Ech eburúa, 1995). Fe s key Chambless (1995) afi rman, tras meta-analizar 21 estudios, quelas técnicas de exposición son igualmente efe c t ivas aplicadas demodo ex cl u s ivo o en combinación con técnicas de re e s t ru c t u ra-ción cog n i t iva. Taylor (1996), tras meta-analizar 42 estudios,c o m p robó que todos los tratamientos considerados en su trab a- jo —píldoras placebo, exposición, re e s t ru c t u ración cog n i t iva(sin ejercicios de exposición), combinación integrada de re e s-t ru c t u ración cog n i t iva y exposición, entrenamiento en hab i l i d a-des sociales— arro j aban tamaños del efecto superi o res a la con-dición de lista de espera, pero sólo la combinación de re e s t ru c-t u ración cog n i t iva y exposición resultó superior al grupo trat a d ocon píldoras placeb o .El objetivo del presente meta-análisis consiste en estimar la efi-cacia de las técnicas de exposición, el entrenamiento en habilida-des sociales, las técnicas de reestructuración cognitiva y sus com-binaciones en pacientes que sufren fobia social. Además determi-naremos las variables que moderan la eficacia terapéutica en estetrastorno fóbico. Las principales diferencias con los dos meta-aná-lisis publicados son que nuestro trabajo:(a) Incl u ye todo estudio que contraste técnicas de ex p o s i-ción, entrenamiento en habilidades sociales, técnicas de re e s-t ru c t u ración cog n i t iva y sus combinaciones en un diseño degrupo con al menos datos  p re t e s t  -  p o s t e s t  (esto implica incl u i r,por ej., grupos que reciben sólo re e s t ru c t u ración cog n i t iva sinexposición o que reciben re e s t ru c t u ración cog n i t iva tras ex p o-s i c i ó n ) .(b) Excluye grupos tratados con píldoras placebo, solas o encombinación con los tratamientos cognitivo-conductuales conside-rados, debido a la confusión que genera para nuestros propósitosla comparación de un grupo con sólo tratamiento psicológico fren-te a otros que añaden las expectativas de recibir tratamiento far-macológico.(c) Incluye estudios realizados con población española.(d) No tratamos los grupos de lista de espera como estudios in-dependientes, como ocurre en el trabajo de Taylor (1996).(e) Incluye cálculo de tamaños del efecto diferenciados para di-seños intergrupo e intragrupo.(f) Incluye todo tipo de medida relacionada de modo directocon las descripciones del cuadro clínico en los sistemas nosológi-cos empleados (por ej. escalas aplicadas por entrevistadores, ‘Fe-ar of Negative Evaluation Scale’ o ‘Social Avoidance and DistressScale’).(g) Excluye las medidas no relacionadas de modo directo conlas descripciones del cuadro clínico en los sistemas nosológicos(por ej. creencias irracionales o estado depresivo), ya que los estu-dios difieren en la evaluación del tipo y número de constructos adi-cionales analizados. Consideramos, a priori, que la inclusión deconstructos no contemplados en la definición de fobia social pue-de generar una heterogeneidad adicional que confunda la magni-tud de las diferencias entre los tratamientos.(h) Emplea técnicas de análisis de datos basadas en mínimoscuadrados ponderados. Actualmente las técnicas estadísticas clási-cas, que no ponderan los estudios según su precisión, están desa-consejadas en meta-análisis (Cooper y Hedges, 1994).Método  Distinción entre «informe de investigación» y «estudio» En los meta-análisis efectuados distinguimos entre «informe deinvestigación» y «estudio». Por informe de investigación entendi-mos el soporte empleado para informar sobre los resultados de unao más comparaciones de grupos relativos a la eficacia de trata-mientos psicológicos para la fobia social. Por estudio entendimosla comparación de un grupo que recibiese un tratamiento psicoló-gico con un grupo control. Cuando no se comparaba un grupo tra-tado con otro no tratado, pero se evaluaba la ganancia terapéuticacomparando una medida  postest  con una medida  pretest  para di-cho grupo que recibe tratamiento consideramos igualmente queconstituye un estudio independiente. Criterios de inclusión/exclusión de informes de investigación Con el objeto de homogeneizar la muestra empírica y aplicaradecuadamente la tecnología meta-analítica establecimos los si-guientes criterios conceptuales y metodológicos que nos permitie-sen incluir/excluir con rigor un informe de investigación:(a) El informe de investigación debía contrastar la eficacia detécnicas de exposición, técnicas de reestructuración cognitiva, en-trenamiento en habilidades sociales o alguna combinación de es-tos tratamientos.(b) Los sujetos tratados debían recibir un diagnóstico de fobiasocial . (c) El concepto de fobia social que se empleaba en dicho infor-me de investigación debía ajustarse, de modo explícito, a las defi-niciones incluidas en los sistemas nosológicos CIE (OrganizaciónMundial de la Salud, 1978, 1979, 1992) o DSM (  American Psy-chiatric Association, 1980, 1987, 1994).(d) La fecha de publicación (o realización del estudio, si éste nohabía sido publicado) debía estar comprendida en el intervalo1980-1997, ambos inclusive. El límite inferior de dicho intervalose determinó por la fecha de publicación de la tercera edición del  Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. (e) El diseño de la investigación debía ser un diseño de grupo,con al menos 5 sujetos experimentales.(f) El informe de investigación debía aportar suficientes datospara estimar los tamaños del efecto necesarios.(g) Se excluyeron los informes de investigación que no presen-taban datos de  pretest  .(h) Se excluyeron también los informes que empleaban la me-todología de diseño de caso único , ya que no es posible integrarcuantitativamente los resultados de diseños de grupo con los dise-ños de caso único.  Búsqueda de la literatura Para minimizar sesgos de selección empleamos varios procesosde búsqueda de informes de investigación: (a) Consultas info rm at i z a d a s  . Utilizamos las bases de dat o sP s y c L I T, MEDLINE y PSICODOC. Los descri p t o res emplea-dos fueron: «fobia social», «ansiedad social», «trat a m i e n t o » ,« t e rapia», «social phobia», «social anxiety», «tre atment», «the-rapy » .(b) Revisión de artículos y monografías de autores relevantesen el área  . En concreto: Echeburúa y Salaberría (1991), Feske y EFICACIA DE LOS TRATAMIENTOS COGNITIVO-CONDUCTUALES PARA LA FOBIA SOCIAL… 347  Chambless (1995), Heimberg (1989b), Heimberg y Juster (1995),Salaberría, Borda, Báez y Echeburúa (1996) y Taylor (1996). ( c )R evisión de re  fe rencias bibl i ogr á  fi c a s de los info rmes de in-ve s t i gación ya localizados como fuente de estudios pri m a rios prev i o s . (d) Petición de trabajos a expertos , publicados y no publicados.La búsqueda de literatura efectuada nos permitió localizar 25informes de investigación que cumplían con los criterios de selec-ción, arrojando un total de 39 estudios. Codificación de estudios Para definir operacionalmente las variables que debían ser co-dificadas confeccionamos un manual con pautas específicas y unprotocolo de codificación. La calidad del proceso de codificaciónfue estudiada mediante la selección de una muestra aleatoria del33% del total de informes localizados, que fue codificada por doscodificadores independientes.Las variables cuyo posible efecto moderador se contrastó fue-ron clasificadas, de acuerdo con Lipsey (1994), en tres grandesapartados (véase Tabla 1):(a) Variables sustantivas : son propias del ámbito de investiga-ción objeto del meta-análisis. Incluyen: variables de tratamiento,de sujeto y de contexto. Por ejemplo, el tipo de tratamiento psico-lógico aplicado.(b) Variables metodológicas : se refieren a los aspectos relacio-nados con el diseño y la metodología de la investigación. Porejemplo, el tipo de diseño utilizado.(c) Variables extrínsecas : no se relacionan ni con la metodolo-gía ni con el ámbito de investigación. Aunque se trata de variablesque no deben afectar a los resultados, en ocasiones pueden ser re-levantes. Por ejemplo, la fecha de presentación del estudio. Cálculo del tamaño del efecto El índice del tamaño del efecto (TE) que empleamos es la dife-rencia media tipificada d  (Hedges y Olkin, 1985), atendiendo a lassiguientes definiciones según la naturaleza del diseño que presen-ta el estudio evaluado: (a) Para los diseños intra-grupo (  pretest  -  postest  ), d  se definió como la diferencia entre la media del  pretest  y la media del  postest  dividida por la desviación típica intra-grupoconjunta (o en su defecto, el promedio de las desviaciones típicasdel  pretest  y del  postest  ); (b) Para los diseños inter-grupos (tantoexperimentales como cuasiexperimentales), con medidas  pretest  y  postest  , d  se definió como d=d   E -d  C   , siendo d   E  y d  C  las diferen-cias medias tipificadas entre el pretest y el postest de los gruposexperimental y control, respectivamente. Un valor d  mayor que ce-ro indica un efecto beneficioso para los sujetos del grupo tratado yun valor d  menor que cero indica un efecto perjudicial.Con el objetivo de optimizar la comparación entre los trata-mientos meta-analizados, maximizamos la homogeneidad de losTEs. Se seleccionaron sólo las variables dependientes directamen-te relacionadas con la definición de fobia social, es decir, miedo,evitación y/o malestar en situaciones sociales, que implica dete-rioro de la adaptación social, laboral y/o académica, y se excluyenlas restantes (rasgo de ansiedad, ánimo depresivo, autoestima, lo-cus de control, creencias irracionales, etc.).Para cada estudio se calcularon un máximo de dos TEs, uno pa-ra la evaluación  postest  y otro para la evaluación del seguimientomás largo. Para cada momento temporal se promediaron los valo-res d  derivados de las variables dependientes que se ajustaban a loscriterios establecidos. Técnicas de análisis estadístico Se calculó un intervalo de confianza en torno al TE medio pa-ra estimar la magnitud del efecto en la población y si dicho efectoera significativamente distinto de cero (efectividad nula). Asímis-mo, se aplicó una prueba χ 2 de homogeneidad de todos los tama-ños del efecto en torno al TE medio (Hedges, 1994; Hedges y Ol-kin, 1985).Dado que la prueba de homogeneidad puede presentar baja po-tencia cuando se aplica a un grupo reducido de estudios, como esnuestro caso (cf. Sánchez-Meca y Marín-Martínez, 1997), decidi-mos comprobar el influjo de variables que teóricamente podríanestar moderando los resultados, aunque no resultara significativadicha prueba de homogeneidad. Siguiendo el enfoque meta-analí-tico de Hedges y Olkin (1985), para las variables cualitativas se re-alizaron análisis de varianza ponderados por la inversa de la va-rianza de cada TE. Para las variables cuantitativas aplicamos aná-lisis de regresión simple ponderados por la inversa de la varianzade cada TE.Resultados Fiabilidad de la codificación La fiabilidad intercodificadores para las variables moderadorasalcanzó los valores que establece Orwin (1994) para garantizar lafiabilidad de la codificación (al menos un valor de 0,80 para la ta-sa de acuerdo y para el coeficiente de correlación de Pearson, y almenos un valor de 0,70 para el coeficiente Kappa de Cohen y lacorrelación intraclase). La fiabilidad de los cálculos del tamañodel efecto (correlación intraclase y correlación de Pearson) superóel valor de 0,98 para el postest y el seguimiento, lo que indica unexcelente consenso en la selección de variables dependientes a in-cluir en el cálculo del tamaño del efecto. PEDRO J. MORENO GIL, F. XAVIER MÉNDEZ CARRILLO Y JULIO SÁNCHEZ MECA 348 Tabla 1 Variables moderadoras Variables de tratamiento: 1) Tratamiento psicológico empleado, 2) Género de los pro-fesionales, 3) Experiencia de los profesionales, 4) Tareas para casa deltratamiento, 5) Pro-grama de seguimiento del tratamiento, 6) Utilización de agentes externos al grupo tera-péutico, 7) Contrato terapéutico, 8) Modalidad de entrenamiento, 9) Número de terapeu-tas, 10) Número de sesiones de tratamiento, 11) Duración del tratamiento, 12) Intensidaddel tratamiento, 13) Absentismo. Variables de sujeto: 1) Edad, 2) Género, 3) Nivel socioeconómico, 4) Nivel educativo, 5)Sistema de diagnóstico empleado, 6) Subtipo de fobia social, 7) Duración media de la fo-bia social, 8) Comorbilidad, 9) Presencia de tratamientos previos, 10) Tipo de tratamien-tos previos (psicológico, farmacológico o ambos). Variables de contexto: 1) Continente, 2) País. Va ri ables metodológi c a s : 1) Modo de re clutamiento de los sujetos, 2) Medidas para pre-s e rvar la integridad del tratamiento, 3) Tipo de diseño, 4) Asignación aleat o ria a los gru- pos, 5) Tipo de grupo de control, 6) Tamaño mu e s t ral total, 7) Tamaño mu e s t ral del gru p o de tratamiento, 8) Tamaño mu e s t ral del grupo de control, 9) Mortalidad ex p e rimental, 10) Calidad del diseño, 11) Meses de seguimiento, 12) Número de va ri ables dep e n d i e n t e s . Variables extrínsecas: 1) Formación técnica del primer investigador, 2) Forma de pre-sentación del estudio, 3) Rango de difusión, 4) Fecha de presentación.   Estudio del sesgo de publicación La totalidad de los estudios incluidos en el presente meta-aná-lisis están contenidos en informes de investigación publicados enrevistas especializadas, por lo que una posible amenaza a la vali-dez de los resultados obtenidos se encuentra en un eventual sesgode publicación, es decir, que los editores apliquen un trato dispara los estudios presentados para su publicación en función de la sig-nificación estadística informada.De acuerdo con Orwin (1983), calculamos el «índice de tole-rancia a los resultados nulos». Según este índice deben existir másde 180 estudios no publicados (y no recuperados por el meta-ana-lista) archivados en las editoriales de las revistas para que los re-sultados de nuestro meta-análisis queden anulados. Podemos con-cluir, pues, que es poco probable que el sesgo de publicación estéafectando a nuestros resultados.  Meta-análisis en el postest y en el seguimiento Cinco estudios aportan datos sólo del postest y 34 del postest ydel seguimiento. La mediana para el intervalo temporal transcurri-do entre postest y seguimiento fue de tres meses.El tamaño del efecto medio ponderado (por la inversa de la va-rianza) fue de 0,769 en el postest y 0,953 en el seguimiento, ha-llándose sus valores paramétricos lejos del valor nulo. Estos resul-tados permiten afirmar, en términos globales, que los tratamientoscognitivo-conductuales revisados resultan claramente efectivospara la fobia social. Además, atendiendo a la clasificación orienta-tiva propuesta por Cohen (1988), el valor medio obtenido en nues-tro meta-análisis se aproxima a una magnitud alta en el postest ( d  = 0,80), superándose en el seguimiento.La prueba de homogeneidad no resultó estadísticamente signi-ficativa [Postest: QT  (38) = 19,163,  p > .05; seguimiento: QT  (33) =25,318,  p > .05], por lo que podemos asumir que los distintos es-tudios pueden ser considerados homogéneos entre sí, pese a estarderivados de estudios que difieren en un elevado número de carac-terísticas, tanto de tipo sustantivo como de tipo metodológico, re-sultando sus valores paramétricos representativos de los halladosen los estudios meta-analizados.Una interp retación más intuitiva de los tamaños del efecto ha-llados puede obtenerse mediante su tra n s fo rmación a coefi c i e n t ede correlación ( r = d /  [ d  2 + 4 ] 1  / 2 ) para construir la presentación bi-nomial del tamaño del efecto, BESD ( binomial effect size dis- p l ay ) propuesta por Rosenthal (1991). Un coeficiente de corre l a-ción de 0,36, por ej., equivale a una tasa de mejora del 68% enlos grupos de tratamiento frente a sólo un 32% de mejora en losgrupos control, lo que supone una tasa dife rencial del 36% entreambos gru p o s .Según el modelo de meta-análisis que estamos aplicando ennuestro estudio, la obtención de resultados no significativos de laspruebas de homogeneidad debería haber detenido los análisis, pri-vándonos de la búsqueda de posibles variables moderadoras de lamagnitud de los efectos encontrados en los estudios empíricos.Planteado de otra forma, estos resultados deberían habernos con-ducido a la conclusión de que los estudios aquí meta-analizadospresentan una efectividad homogénea en el tratamiento psicológi-co de la fobia social y, en consecuencia, que los tamaños del efec-to medio obtenidos, y sus intervalos de confianza, representan deforma válida al conjunto de estudios meta-analizados. De hecho,estos resultados concuerdan, en términos generales, con los obte-nidos en los meta-análisis de Feske y Chambless (1995) y de Tay-lor (1996).Sin embargo, esta conclusión puede resultar simplista, ya quela obtención de un resultado no significativo en la prueba de ho-mogeneidad no tiene una interpretación inequívoca (cf. por ej.,Hall y Rosenthal, 1991). En efecto, la prueba de homogeneidadpodría resultar no significativa por falta de potencia estadística, es-pecialmente con un número de estudios no muy elevado, comoocurre en nuestra investigación, K  =39 (cf. por ej., Harwell, 1997;Sánchez-Meca y Marín-Martínez, 1997).Es interesante resaltar que las diferencias halladas entre los va-lores de eficacia de los distintos estudios no alcanzan significaciónestadística en función de: (a) la técnica cognitiva y/o conductualempleada; (b) el sistema diagnóstico empleado para diagnosticarel trastorno de ansiedad de los pacientes; (c) la presencia de subti-po generalizado de fobia social; (d) la duración media del cuadroclínico; (e) la presencia de tratamientos anteriores y (f) el tipo dediseño.En la Tabla 2 se presentan los TEs medios obtenidos ( d  +) paralos tratamientos considerados en nuestro meta-análisis. Se incluyetambién los límites del intervalo confidencial al 95% (  Li ;  Ls ), elnúmero de estudios de los que deriva el TE ( K  ) y el tamaño mues-tral acumulado para cada conjunto de estudios (  N  ).  Diferencias entre postest y seguimiento Para examinar los cambios en efectividad operados entre el  postest  y el seguimiento, seleccionamos los 34 estudios que apor-taron datos en el  postest  y el seguimiento. Generalmente, los ta-maños del efecto tienden a atenuarse con respecto al  postest  en lasevaluaciones de seguimiento, lo cual suele atribuirse a un desva-necimiento del efecto terapéutico del tratamiento contrastado. En EFICACIA DE LOS TRATAMIENTOS COGNITIVO-CONDUCTUALES PARA LA FOBIA SOCIAL… 349 Tabla 2 Eficacia de los tratamientos psicológicos PostestSeguimientoTratamiento*  N K d + Li Ls N K d + Li Ls Exposición228100,8350,611,0613880,9460,671,22RC (Ellis)7940,7620,381,154841,0990,701,50EHS7830,6060,201,026830,8890,461,32Exposición + RC (Ellis) 19590,8350,571,1015980,9620,691,24Exposición + EHS9560,6930,390,995740,9440,591,30Exposición + RC (Beck)13250,5560,260,8512550,7540,401,11*RC: Reestructuración cognitiva. EHS: Entrenamiento en habilidades sociales.  PEDRO J. MORENO GIL, F. XAVIER MÉNDEZ CARRILLO Y JULIO SÁNCHEZ MECA 350 nuestra investigación, por el contrario, y coincidiendo con Taylor(1996), encontramos que los tamaños del efecto son superiores enel seguimiento (frente al  postest  ), resultando dicha diferencia mar-ginalmente significativa [ T  (33) = -1,946,  p = .06].No obstante, una posible amenaza a la validez interna de tal re-lación entre incremento de eficacia terapéutica y momento tempo-ral de la evaluación puede deberse a la mortalidad selectiva. Paraanalizar la relación entre mortalidad experimental y magnitud delefecto terapéutico, definimos dos variables: (a)  Incremento en lamortalidad experimental postest-seguimiento ( ∆  M   post-seg ), como ladiferencia entre la mortalidad pretest-seguimiento y la mortalidad  postest  -seguimiento para cada estudio; y (b) incremento en el ta-maño del efecto postest-seguimiento ( ∆ TE   post-seg ), como la diferen-cia entre el TE  en el seguimiento y el TE  en el postest para cadaestudio.Mediante la construcción de un modelo de regresión simple,constatamos que  DM   post-seg se relacionaba con ∆ TE   post-seg [ F  (1, 22)= 11,537,  p = .003], explicando un 31,4% de su varianza. Sin em-bargo, este modelo de regresión parecía estar afectado por un ou-tlier. Dicho dato pertenece a un estudio contenido en el informe deMersch et al. (1995) y se deriva del seguimiento realizado a 3 delos 7 pacientes que completaron la evaluación  postest  , lo que su-pone una mortalidad experimental de un 62,5%. Eliminando dichooutlier, la relación dejó de presentar significación estadística [ F  (1,21) = 0,997,  p = .329].DiscusiónSi valoramos globalmente la eficacia del entrenamiento en ha-bilidades sociales, las técnicas de exposición y las técnicas de re-estructuración cognitiva, debemos concluir que resultan bastanteefectivos. Smith, Glass y Miller (1980), salvando las diferenciasmetodológicas y de contenido, aportan una ilustración práctica al-ternativa del significado del tamaño del efecto obtenido señalandoque, nueve meses de trabajo para enseñar a niños de primaria a le-er, se traduce en un tamaño del efecto de 0,67, lo cual pone de ma-nifiesto que la eficacia de los tratamientos analizados resulta cla-ramente sustancial para los pacientes que sufren fobia social.Los estudios que contrastan la eficacia de paquetes terapéuticosmulticomponente —compuestos por técnicas de exposición másentrenamiento en habilidades sociales o técnicas de reestructura-ción cognitiva— no resultan superiores a los estudios que emple-an únicamente técnicas de exposición, si bien el número de suje-tos tratados con exposición, sola o en combinación con otras téc-nicas, es mayor que el de sujetos tratados con reestructuracióncognitiva o entrenamiento en habilidades sociales.Este hecho es interpretado por algunos autores como una faltade apoyo a los principios terapéuticos que fundamentan el entre-namiento en habilidades sociales y/o las técnicas de reestructura-ción cognitiva en el tratamiento de la fobia social (Feske y Cham-bless, 1995; Hope, Heimberg y Bruch, 1995; Mattick y Peters,1988; Mersch, 1995; Scholing y Emmelkamp, 1993; Stravynski,Marks y Yule, 1982). En este sentido, la ausencia de diferenciasentre tratamientos se basaría en que las distintas técnicas poseenelementos terapéuticos comunes eficaces en el tratamiento de lostrastornos fóbicos. Es probable que la exposición a los estímulossociales temidos haya sido un elemento compartido por los trata-mientos aplicados a los pacientes de los distintos estudios. De he-cho, el entrenamiento en habilidades sociales incluye la exposi-ción en vivo a los estímulos fóbicos.Sin embargo, en los estudios que contrastan técnicas de rees-tructuración cognitiva y que han controlado de modo explícito laexclusión de elementos de exposición, encontramos TEs similaresa los hallados para las técnicas de exposición aplicadas de modoexclusivo (TE para  postest  y seguimiento, respectivamente: 0.61 y1.28, en Emmelkamp, Mersch, Vissia y van der Helm, 1985; 0.98y 1.77, en Mattick, Peters y Clarke, 1989; 0.59 y 1.05, en MerschEmmelkamp, Bögels y van der Sleen, 1989). Lo cual podría lle-varnos a la conclusión de que la eficacia de las técnicas de rees-tructuración cognitiva no está relacionada con la inclusión de uncomponente explícito de exposición a los estímulos fóbicos.Puesto que estamos considerando un cuadro fóbico complejo yun criterio cuantitativo de mejoría, una hipótesis alternativa podríaresidir en la existencia de múltiples mecanismos de acción por loscuales resultan eficaces tanto las técnicas de exposición como lastécnicas de reestructuración cognitiva, actuando cada tipo de téc-nica sobre aspectos diferenciados de la fobia social (por ej. las téc-nicas de exposición sobre la conducta de evitación y la activaciónvegetativa elevada, y las técnicas de reestructuración cognitiva so-bre contenidos cognitivos disfuncionales), en ese caso, no obstan-te, la combinación de ambas técnicas debería resultar superior acada técnica por separado (pues se trata al paciente en múltiplesáreas) y, sin embargo, esto no es así. No obstante, cabría cuestio-narse si la respuesta al tratamiento depende del perfil fóbico delpaciente. Según esta hipótesis, los pacientes con una respuesta pre-dominantemente cognitiva se beneficiarían más de procedimientosde reestructuración cognitiva, mientras que los pacientes con unarespuesta predominantemente fisiológica y motora se beneficiarí-an más mediante la exposición a los estímulos fóbicos. El meta-análisis efectuado no permite contrastar esta hipótesis, si bien losresultados de estudios primarios diseñados ad hoc no avalan la hi-pótesis del tratamiento ajustado, al menos para la desensibiliza-ción sistemática, el entrenamiento en habilidades sociales, la rela- jación aplicada, la terapia racional emotiva de Ellis y el entrena-miento en autoinstrucciones (Jerremalm, Jansson y Öst, 1986;Mersch, Emmelkamp, Bögels y van der Sleen, 1989; Trower et al.,1978).Para Marks (1991), la equivalencia de los tratamientos cogniti-vos y las técnicas de exposición se debería a que las técnicas de re-estructuración cognitiva incluyen de modo implícito un compo-nente de exposición a los estímulos sociales temidos (exposicióncognitiva). No obstante, creemos que podría resultar un tanto for-zado considerar que el diálogo socrático (discusión de creenciastales como «  Debo ser perfecto y no cometer errores» o «Sería te-rrible que no me quisiera nadie») sin prescripción explícita de ta-reas de exposición (o autoexposición) pueda constituir un elemen-to de exposición.En nuestro estudio no constatamos diferencias estadísticamen-te significativas entre los estudios que sean función del formato deadministración del tratamiento (individual vs. grupal), aunque lastendencias en los TEs es similar a las obtenidas por Moreno(1999), donde resultó que los tratamientos más efectivos se habíanefectuado en formato grupal. De constatarse una diferencia real afavor de los tratamientos administrados en formato grupal, podrí-amos minimizar la amenaza de que la eficacia de los tratamientoscontrastados residiese en lo que Frank (1988) denomina «elemen-tos comunes de la psicoterapia». En este concepto se engloban, porejemplo, la relación terapeuta-paciente, la explicación al pacientede un esquema conceptual para entender los problemas que pade-ce (un «mito» en palabras de dicho autor, pues su validez se pre-
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