European Hernia Society guidelines pre plastiku brušnej steny - PDF

Description
European Hernia Society guidelines pre plastiku brušnej steny F. E. Muysoms S. A. Antoniou K. Bury G. Campanelli J. Conze D. Cuccurullo A. C. de Beaux E. B. Deerenberg B. East R. H. Fortelny J.-F. Gillion

Please download to get full document.

View again

of 12
All materials on our website are shared by users. If you have any questions about copyright issues, please report us to resolve them. We are always happy to assist you.
Information
Category:

Arts & Culture

Publish on:

Views: 14 | Pages: 12

Extension: PDF | Download: 0

Share
Transcript
European Hernia Society guidelines pre plastiku brušnej steny F. E. Muysoms S. A. Antoniou K. Bury G. Campanelli J. Conze D. Cuccurullo A. C. de Beaux E. B. Deerenberg B. East R. H. Fortelny J.-F. Gillion N. A. Henriksen L. Israelsson A. Jairam A. Ja nes J. Jeekel M. Lo pez-cano M. Miserez S. Morales-Conde D. L. Sanders M. P. Simons M. S mietan ski L. Venclauskas F. Berrevoet Abstrakt Úvod: Materiál a chirurgická technika použitá na uzavretie incízie abdominálnej steny sú dôležitými determinantami rizika vzniku incisionálnej hernie. Optimalizácia uzáveru brušnej steny predstavuje potenciál v prevencii vzniku incisionálnej hernie a v možnosti šetrenia financií v zdravotníctve. Metódy: The European Hernia Society sformulovala guideliny pre všetkých špecialistov, ktorý incíziu brušnej steny vo svojej praxi vykonávajúu dospelých pacientov, zaoberajúce sa materiálmi a metódami použitými pri uzávere brušnej steny. Guideliny boli vytvorené za použitia doporučeného grading systému a prístup s metodikou boli odobraté zo Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Výskum literatúry zahŕňal publikácie do apríla Obnovenie a revízia týchto guidelinov je plánovaná v roku Výsledky: Pre mnohé zo študovaných kľúčových otázok neboli zaznamenané žiadne dáta. Z toho vyplýva, že síce môžeme poskytnúť pre niektoré kľúčové otázky silné odporúčania, pre mnohé ďalšie máme len slabé alebo žiadne odporúčania, kvôli nedostatku dôkazov. Odporúčania: Na zníženie incidencie incisionálnych hernii je silne do poručované využiť prístup k laparotómii mimo stredovú líniu, vo všetkých prípadoch kedy je to možné. Pre elektívne incízie v stredovej línii, je silne odporúčané použiť pokračujúci steh a vyhnúť sa rýchlo vstrebatelným šicím materiálom. Je doporučované použitie pomaly vstrebatelných monofilamentóznych šicích materiálov pri jednovrstvovej sutúre aponeurózy bez samotnej sutúry peritoena. Small-bites technika s využitím sutúry s SL/WL pomerom aspoň 4/1 je súčasná doporučená metóda. Súčasne nie sú dostupné žiadne odporúčania týkajúce sa uzáveru akútnych incízii. Profylaktická aplikácia sieťky sa javí ako efektívna a bezpečná, môže byť uvážená u rizikových pacientov, ako napr. pri operácii aneuryzmy brušnej aorty a u obéznych pacientov. Pre laparoskopickú operáciu, sa odporúča použitie najmenšieho trokaru adekvátneho k danej operácii, a odporúča sa uzáver fascie v prípadoch ak je trokar väčší ako mm. Pri laparoskopii, ktorá využíva len jeden rez odporúčame dôkladný uzáver fascie aby sme sa vyhli zvýšenému riziku incisionálnej hernie. Kľúčové slová: uzáver brušnej steny, laparotómia, laparoskopia, profylaktická prevencia meshom, incisionálna hernia Úvod Incisionálne hernie sú časté komplikácie po laparotómiách, je zaznamenané veľké množstvo rôznych typov incisionálnych hernii [1 6]. Priemerný počet incisionálnych hernii mesačne je 23,8, to predstavuje 12,8% v systematickom hodnotení [7], incidencia až do 69% bola zaznamenaná u vysoko rizikových pacientov s pravdepodobne dlhou nasledovnou rekonvalescenciou [8]. Zaznamenaná incidencia je ovplyvnená niekoľkými faktormi: počet študovaných pacientov v populácii, typ incízie brušnej steny, dĺžka pooperačného sledovania a metóda diagnostiky incisionálnej hernie. Rizikové faktory vzniku incisionálnych herii zahŕňajú pooperačnú infekciu operačnej rany, obezitu a aneuryzmu abdominálnej aorty [9 11]. Avšak sa zdá, že najväčší podiel na zvyšovaní rizika vzniku incisionálnej hernie majú výber šicieho materiálu a chirurgická technika [1, 12]. Vznik incisionálnej hernie má významný vplyv na kvalitu života pacienta a celkový jeho vhľad [13]. Oprava incisionálnej hernie má stále vysoké hodnoty neúspešnosti a v dlhodobom ponímaní s vysokými hodnotami rekurencie až nad 30%, aj v prípadoch, kde bola použitá sieťka [14 16]. Optimalizácia chirurgickej techniky uzáveru incízie steny brušnej za použitia princípov podložených dôkazmi predstavuje potenciál v prevencii vzniku incisionálnej hernie a v prevencii vzniku komplikácii po chirurgickom riešení incisionálnych hernii [17]. Priemerná cena opravy incisionálnej hernie u priemerného pacienta vo Francúzku v roku 2011 bola 7,089 [18]. Tým pádom, zníženie incidencie vzniku incisionálnej hernie optimalizáciou techniky uzáveru incízie brušnej steny, predstavuje obrovský potenciál v šetrení financií jednotlivých zdravotníckych zariadení a v znižovaní pooperačnej neschopnosti. The European Hernia Society (EHS) pochádza z Groupe de la recherche de la paroi abdominal (GREPA), ktorá bola založená v roku 1979 s cieľom: Zlepšenie chirurgie brušnej steny, štúdiom anatomických, fyziologických a terapeutických problémov súvisiacich s patológiou brušnej steny, vytvorenie skupín, ktoré budú podporovať výskum a výučbu v tejto oblasti, a vývoj interdisciplinárnych vzťahov. Počas jesenného zasadnutia EHS v septembri 2013 v Taliansku bolo rozhodnuté rozšíriť cieľ o aktívne podporovať prevenciu incisionálnych hernii, čo naštartoval výrok: Možno by sme sa mali najskôr naučiť ako predchádzať incisionálnym herniám ako sa ich naučiť liečiť.,, Účel Účelom je zabezpečiť guideliny pre všetkých špecialistov, ktorí vykonávajú incízie brušnej steny u dospelých pacientov, ktoré sa budú zaoberať šicím materiálom a metódami používanými pri uzávere brušnej steny. Cieľom je zníženie vzniku jak tržných hernii tak incisionálnych herni. Guideliny sa týkajú pacientov s akoukoľvek incíziou brušnej steny, zahŕňajúc brušné, gynekologické, aorto-vaskulárne, urologické alebo ortopedické operácia. V týchto guidelinoch sú zahrnuté otvorené aj laparoskopické operácie. Metodika Projekt bol prezentovaný rade EHS a prijatý počas stretnutia rady v meste Sperlonga v Taliansku 28.septembra Členovia vývojárskej skupiny Guidelines Development Group boli vyzvaný naverbovať odborníkom po celej Európe. Bola snaha zachovať geografická distribúciu v rámci Európy, do vývojárskej skupiny bolo zaradených aj niekoľko mladých doktorov, ktorý urobili svoj výskum na súbore pacientov. Mnohí z členov už prispeli aj v minulosti vo vytváraní guidelinov na národnej aj medzinárodnej úrovni. Skupina odborníkov zahŕňala brušných chirurgov, gastro-intestinálnych chirurgov a cievnych chirurgov. Počas prvej schôdzky skupiny v Edinburgu v októbri 2013 navštívili členovia seminár zaoberajúci sa metódami tvorenia guidelinov. Tvorba guidelinov bola riadená podľa AGREEII, ktorá charakterizuje kvalitu guidelinov [20]. Počas prvej schôdzky boli sformulované kľúčové otázky a potom boli prenesené do 24 formátov PICO (patients-intervention-comparison-outcome). Na každú kľúčovú otázku boli nasadení aspoň traja členovia skupiny, boli sformulované špecifické podmienky výskumu. Vo výskume boli ako základ na vytvorenie guidelinov požité iba systemtické štúdie vysokej kvality. Na zhodnotenie dôkazov získaných z literatúry alebo štúdii odborníkov bol použitý grading systém (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE)) [22]. Každá kľúčová otázka bola zaradená do určitej grade a kvalita dôkazu bola rozdelená do štyroch levelov: vysoký, stredný, nízky, veľmi nízky (Tab.1.). Na základe dôkazov z výskumu, klinických experimentov a hodnotách pacientov, zostavila skupina odporúčanie pre každá kľúčovú otázku. Hodnotenie grade pozostáva len z troch stupňov: silné odporúčanie, slabé odporúčanie a žiadne odporúčanie. Výsledné guideliny boli prezentované vývojárskou skupinou na 36.tom Európskom kongrese (Annual International Congress of the European Hernia Society) v Edinburgu 31.mája Výsledky Z 97 detekovaných záznamov bolo 69 vylúčených na základe názvu a nerelevantného abstraktu. Zostávajúcich 28 sytematických hodnotení [1, 23 49] boli zhodnotené, kvôli ich relevantnosti ku kľúčovým otázkam [19]. Bol vykonaný aj dodatkový výskum cez PubMed na základe referencii. Relevantné štúdie publikované do apríla 2014 boli tiež zohľadnené. Tab.1. Použitý systém gradingu pri vytváraní guidelinov [22]. Zhodnotenie GRADE kľúčových otázok za použitia grading systému Metodika Kvalita hodnotenia Definícia Randomizované štúdie alebo Pokračujúci výskum len veľmi nepravdepodobne Vysoká dvojite overené pozorovacie štúdie zmení naše presvedčenie o odhadovanom vplyve Nízko hodnotené randomizované štúdie alebo obnovené pozorovacie štúdie Veľmi nízko hodnotené randomizované štúdie alebo pozorovacie štúdie Extrémne nízko honotené randomizované štúdie alebo nízko hodnotené ppozorovacie štúdie Vysvetlenie garding systému Silné odporúčanie odporúčanie odporúčanie Stredná Nízka Veľmi nízke Pokračujúci výskum s veľkou pravdepodobnosťou bude mať vplyv na naše presvedčenie o odhadovanom efekte a môže odhadovaný efekt zmeniť Pokračujúci výskum s veľkou pravdepodobnosťou bude mať významný vplyv na naše presvedčenie o odhadovanom efekte a s pravdepodobne ho aj zmení Akýkoľvek odhad efektu je veľmi neistý Ak sú si klinici istí, na základe dostupných dôkazoch, že benefity prevážia, alebo aj neprevážia riziká a ťažkosti. Keď klinici veria, na základe dostupných dokazoch, že benefity a risky a ťažkosti sú vyvážené, alebo keď existuje významná neistota o benefitoch a riskoch. Ak je výrok založený čisto na literatúre a nie je možné ho podložiť experimentom. Ktorá diagnostická modalita je najvhodnejšia v detekcii incisionálnych hernii? Neboli nájdené žiadne diagnostické modality pre incisionálne hernie. V kvalitatívne analýze bolo zhodnotených 15 záznamov [3 6, 50 60]. Len štyri štúdie boli označené za vysoko kvalitné [5, 50 52]. Kvalita väčšiny štúdii zaoberajúcich sa diagnostickou presnosťou zobrazovacích metód bola nízka až veľmi nízka. Keďže žiadna zo štúdii neposkytla rozlíšenie rozdielov diagnostických modalít, všetky informácie boli nepoužiteľné a nemožné. Väčšina štúdii naznačuje, že použitie zobrazovacích metód zvyšuje detekciu incisionálnych hernii v porovnaní len s fyzikálnym vyšetrením. V každodennej pryxi toto nie príliš dôležité, pretože väčšina asymptomatických hernii nevyžaduje liečbu a ich diagnostika nie je nutná. CT vyšetrenie je spoľahlivé a reprodukovateľné, zatiaľ čo ultrazvuk je viac závislí na lekárovi. Avšak, CT vyšetrenie vystavuje pacienta značnému množstvu žiarenia a ultrazvuk je prístupnejší a nachádza sa takmer vo všetkých zdravotníckych zariadeniach. Dobrá štandardizácia a dynamické zhodnotenie brušnej steny ultrazvukom je nutné, ako to popisuje Beck a kol. [51], tak isto ako aj technika dynamickej sonografie hernie (DASH). Rozdiel v presnosti medzi fyzikálnym vyšetrením a zobrazovacími metódami, je veľmi dôležitý v porovnávajúcich štúdiách porovnávajúcich výskyt incisionálnych hernii. Okrem diagnostiky je dôležitá aj dĺžka pooperačného sledovania. Fink a kol. [2] zaznamenali v štúdii dvoch prospektívnych súborov vzostup z 12,6% v 12 mesiacoch na 22,4% v 36 mesiacoch, a zhodnotili, že pooperaačné sledovanie by malo byť povinné v nasledovných troch rokoch vo všetkých štúdiách zaoberajúcich sa incidenciou pooperačných incisionálnych hernin po strednej laparotómii. Odporúča sa aby prospektívne štúdie incisionálnych hernii používali v pooperačnom sledovaní zobrazovacie metódy, buď CT alebo ultrazuk Odporúča sa aby prospektívne štúdie incisionálnych hernii vykonali pooperačné pozorovanie o dĺžke asopň 24 mesiacov (najvhodnejšie 36 mesiacov) Silné Silné Ovplyvňuje typ incízie incidenciu incisionálnej hernie alebo dehiscencia s eventeráciou kľučiek? Laparotómie môžeme klasifikovať na: strednú, transverzálnu, šikmú alebo paramediálnu laparotómiu [61]. Šesť systematických štúdii porovnávalo strednú laparotómiu a alternatívne typy incízii [26, 27, 31, 36, 38, 61], ale len dve z nich boli považované za vysoko kvalitné [26, 27]. Nedávne systematické hodnotenie zostavené Bickenbackom a kol. [26] porovnávalo strednú, trasverzálnu (spolu so šikmou) a paramediálnu incíziu. Toto zhodnotenie zahŕňalo všetky dostupné štúdie a neboli záznamné žiadne nové po vytvorení tohto hodnotenia. Literatúra zahrnutá do tohto hodnotenia bola datovaná do roku Výskyt incisionálnych hernii po incíziách iných ako v stredovej línii bol značne nižší ako výskyt po incízii v stredovej línii [26]. Avšak, informácie o výskyte dehiscencie s eventeráciou kľučiek neboli značne odlišné pri rozlíšení rôznych typov incízii. Cohranove hondotenie od Browna a kol. [27], publikované v roku 2005 a revidované v roku 2011, porovnávalo transverzálnu versus strednú incíziu, ale vylúčili štúdie porovnávajúce paramediálne incízie. Bol zaznamenaný znížený výskyt hernii po tranverzálnej incízii (OR = 0.49; 95 % CI: ). Obe hodnotenia zhodnotili, že incízia v inej ako stredovej línii výrazne znižuje riziko vzniku hernie v porovnaní s incíziami v stredovej línii, ale neovplyvnila vznik dehiscencie s eventeráciou kľučiek. Zaujímavé je, že Cochranove závery boli miernejšie, pravdepodobne kvôli metodologickej a klinickej heterogenite štúdii a kvôli riziku potenciálneho bias. Aká technika uzáveru rany po laparotómii je optimálna? Bolo zaznamenaných desať systematických hodnotení týkajúcich sa techník a/alebo materiálu vhodných k uzáveru incízie brušnej steny po laparotómií [1, 32, 34, 37, 38, 42, 43, 48, 62, 63]. Informácie z týchto štúdii sú rozdielne a často krát sú závery z nich úplne protichodné. Celková kvalita väčšiny týchto štúdii je nízka a preto na vytvorenie guidelinov museli byť niektoré nezohľadnené. Veľkým problémom pri hodnotení dôkazov uvedených v literatúre je fakt, že väčšina prospektívnych štúdii porovnávala niekoľko premenných. Okrem toho, sledované populačné skupiny sa v jednotlivých štúdiách líšili v rôznych znakoch: u niektorých sa vykonal rez len v stredovej línii, u iných bolo nutné zaviesť aj prídatné rezy, niektoré z operácii boli akútne, iné elektívne, indikácie k operácii sa líšili u jednotlivých prípadov. Súčasné guideliny týkajúce sa techník a materiálov sú založené na systematických štúdiách vykonaných Dienerom a jeho kolektívom [1] a van t Rieterom a kol. [48], ktoré sú považované za vysoko kvalitné. Obe štúdie sa zaoberali iba prípadmi, u ktorých boli vykonané len stredné laparotómie a Dienerova štúdia rozdelila súbor aj na elektívne a akútne operácie. Systematická štúdia uskutočnená Sajidom a kol. [43] bola použitá pri vyriešení otázky, ktorý šicí materiál je najvhodnejší, nedávna Cochranova štúdia od Gurusamyho a kol. [63] bola zase použitá v otázke spôsobu uzáveru peritonea. Za použitia systému PICO (patients intervention-comparison-outcome) sa mnohé nedostatky v doručovaní jasných odpovedí týmito štúdiami stali zjavnými. Ďalším nedostatkom vo väčšine štúdii týkajúcich sa uzáveru rany po laparotómii je fakt, že nemôžeme zhodnotiť technické detaily sutúr, ako napríklad pomer dĺžky šicieho materiálu k dĺžke rany (SL/WL ratio - suture lenght / wound lenght) alebo veľkosť stehu. Ako preukázal Israelsson [64], mohli by byť tieto informácie dôležité pri vyhodnotení štúdii, ktoré sa zaoberajú porovnaním rôznych šicích materiálov. Aktualizovaná systematická štúdia, ktorá by brala do úvahy zmienené nedostatky jednotlivých štúdii by mohla byť uskutočnená, ale pri tvorení týchto guidelinov boli požité iba momentálne dostupné štúdie. Protokol stále trvajúcej Cochranovej štúdie [65] bol publikovaný v roku 2006, ale konečné výsledky zverejnené ešte neboli. Odporúča sa, aby prospektívne randomizované štúdie týkajúce sa šicieho materiálu použitého pri uzáveru brušnej steny, používali rovnaké techniky v oboch študovaných skupinách. Odporúča sa, aby prospektívne randomizované štúdie týkajúce sa techniky uzáveru brušnej steny, použili rovnaký šicí materiál v oboch sledovaný skupinách. Silné Silné Pokračujúce stehy vs. prerušované stehy Obe meta analýzy potvrdili, že použitie pokračujúceho stehu pri sutúre strednej laparotómie je prospešnejšie v porovnaní s použitím prerušovaného stehu [1, 48]. Diener a kol. [1] zaznamenali signifikantne nižší vznik hernií pri použití pokračujúceho stehu (OR 0.59: p = 0.001) pri elektívnych operáciách. Van t Riet a kol. [48] zahrnuli aj prácu zaoberajúcu sa akútnymi laparotómiami, nezaznamenali žiaden rozdiel v počte výskytu incisionálnych hernií medzi prípadmi, u ktorých bol použitý pokračujúci steh a prípadmi s použitím prerušovaného stehu. Pokračujúci steh bol preferovaný pretože bol rýchlejší. Uzavretie vs. neuzavretie peritonea Cochranova štúdia zhotovená Gurusamym a kol. [63] nezaznamenala krátkodobý ani dlhodobý prospech z uzáveru peritonea. Bolo zohľadnených celkovo päť štúdii, boli však nejednotné v type incízie (niektoré v stredovej línii iné nie) a zahŕňali dokopy elektívne aj akútne výkony. Uzavretie brušnej steny po vrstvách vs. zošitie viacerých vrstiev naraz (mass closure) Nájdeniu odpovedi na otázku, ktoré vrstvy steny brušnej je najvhodnejšie zošiť pri uzávere rany po laparotómii, nám sťažuje fakt, že nie je presne definované, ktoré vrstvy spadajú pod hromadnú sutúru (mass closure). Bolo zaznamenaných niekoľko non-klinických štúdii porovnávajúcich rôzne metódy uzáveru. Vzhľadom na nejednotnosť termínov navrhla Guidelines Development Group nasledovnú definíciu: - Mass closure: incízia je uzavretá sutúrov zahŕňajúcou všetky vrstvy steny brušnej okrem kože. - Uzáver po vrstvách: incízia je uzavretá s viac ako jednou separátnou vrstvou uzatvárajúcou fasciu. - Jednovrstvová sutúra aponeurózy: incízia je uzavretá sutúrou abdominálnej fascie v jednej vrstve. Pri uzávere incízie brúsenej steny v strednej línii pri elektívnych operáciách sa odporúča použiť pokračujúci steh. Uzáver peritonea ako samostatnej vrstvy počas uzáveru incízie po laparotómii nie je odporúčané. Počas elektívnych operácií sa odporúča pri uzávere strednej laparotómie jednovrstvová sutúra aponeurózy. Silné Small bites versus large bites Millbourn a kol. [69] demonštrovali, že uzáver strednej laparotómie small bites technikou malo za následok jasne nižší počet vzniku incisionálnych hernii (5.6 vs 18.0 %;p\0.001) a tiež nižší počet prípadov infekcii operačnej rany (5.2 vs 10.2 %;p = 0.02). Pri small bites technike je laparotómia uzavretá jednovrstvovým zošitím aponeurózy, kedy sa berie približne 5-8mm fascie a stehy sa ukladajú 5mm od seba. Ktorý šicí materiál je optimálny pri uzávere laparotómie? Napriek významnej heterogenite a nejednotnosti väčšiny hodnotených štúdii, štúdia od Sajida a kol. [43] sa zamerala čisto na šicí materiál. Tabuľka 3 znázorňuje šicie materiáli použité v štúdiách. Pri elektívnych operáciách sa na uzáver brušnej steny pokračujúcim stehom odporúča použitie stehu s SL/WL pomerom aspoň 4/1. Odporúča sa, aby všetky prospektívne štúdie týkaj
Related Search
Similar documents
View more...
We Need Your Support
Thank you for visiting our website and your interest in our free products and services. We are nonprofit website to share and download documents. To the running of this website, we need your help to support us.

Thanks to everyone for your continued support.

No, Thanks