Efecto del calcio dietético vs el citrato de calcio sobre marcadores bioquímicos convencionales en mujeres perimenopáusicas

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    Salud Pública de MéxicoISSN: 0036-3634spm@insp.mxInstituto Nacional de Salud PúblicaMéxicoAguilera-Barreiro, Ma. de los Angeles; Guerrero-Mercado, Aixa del Socorro; Méndez-Jiménez, TanniaErika; Milián-Suazo, FelicianoEfecto del calcio dietético vs el citrato de calcio sobre marcadores bioquímicos convencionales enmujeres perimenopáusicasSalud Pública de México, vol. 47, núm. 4, julio-agosto, 2005, pp. 259-267Instituto Nacional de Salud PúblicaCuernavaca, México Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=10647402  Cómo citar el artículo Número completo Más información del artículo Página de la revista en redalyc.org Sistema de Información CientíficaRed de Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y PortugalProyecto académico sin fines de lucro, desarrollado bajo la iniciativa de acceso abierto  259 salud pública de méxico / vol.47, no.4, julio-agosto de 2005Calcio dietético vs  citrato de calcio sobre marcadores bioquímicos convencionales  A RTÍCULO   ORIGINAL (1)Facultad de Ciencias Naturales, Licenciatura en Nutrición. Universidad Autónoma de Querétaro, Querétaro, México.(2)Asesoría Privada Nutricia. Querétaro, Querétaro, México.(3)Programa de Epidemiología, CENIFA-INIFAP. Querétaro, Querétaro, México. Fecha de recibido:  10 de enero de 2005 • Fecha de aprobado:  1 de julio de 2005Solicitud de sobretiros: M en C. Ma de los Angeles Aguilera Barreiro. Licenciatura en Nutrición, Universidad Autónoma de Querétaro, Querétaro, México.Clavel 200 colonia Prados de la Capilla 76176, Querétaro, Querétaro, México.Correo electrónico: angie@uaq.mx. Aguilera-Barreiro MA, Guerrero-Mercado AS,Méndez-Jiménez TE, Milián-Suazo F.Effect of dietary calcium vs . calciumcitrate on conventional biochemical markersin perimenopausal women.Salud Publica Mex 2005;47:259-267. Abstract Objective . To compare the effect of calcium citrate and acalcium enriched diet on conventional biochemical markers. Material and methods . Eighty-two women aged 30 to 35years were randomized to any of three groups: A controlgroup of 23 women who remained intact in their dietaryhabits and physical activity; a second group of 28 womenwho received 1 000 mg of dietary calcium plus physical ac-tivity 30 minutes three times per week; and a third group of 31 women who received 600 mg of calcium citrate plus 500mg of dietary calcium and physical activity three times perweek for seven months. Calcaneum bone densitometry wasmeasured to classify women into normal and osteopenicgroups. Biochemical markers were measured at baseline andat the end of the study, as follows: serum alkaline phospha-tase, magnesium, calcium and phosphorus, as well as thecalcium/creatinine ratio in urine. Results . Thirty-four per-cent of women were osteopenic. These women showed asignificant reduction in the final level of calcium in the thirdgroup, as compared to the second group ( p <0.05, 7.4 mg/dl vs  8.8 mg/dl). The final measurement showed significant hy-permagnesemia in the second group, as compared to thethird group (p<0.05). Phosphorus levels decreased in thesecond group (3.5 to 3.2 mg/dl) ( p >0.05). The calcium/crea-tinine ratio was normal in all groups. Conclusions . The se-cond group showed a higher bone production than the thirdgroup. No group showed bone resorption.Key words: Dietetic calcium; supplemental calcium; calciumcitrate; osteopenia Aguilera-Barreiro MA, Guerrero-Mercado AS,Méndez-Jiménez TE, Milián-Suazo F.Efecto del calcio dietético vs  el citrato de calciosobre marcadores bioquímicos convencionalesen mujeres perimenopáusicas.Salud Publica Mex 2005;47:259-267. Resumen Objetivo . Comparación del efecto del citrato de calcio yuna dieta con calcio en los alimentos sobre marcadores bio-químicos convencionales. Material y métodos . Se estu-diaron 82 mujeres de 30 a 35 años de edad divididas al azaren tres grupos: grupo control: 23 mujeres sin modificaciónde sus hábitos alimenticios ni actividad física. Grupo concalcio dietético: 28 mujeres con un régimen de 1 000 mg decalcio más actividad física de 30 minutos tres veces por se-mana. Grupo con citrato de calcio: 31 mujeres suplementa-das con citrato de calcio (600 mg), más 500 mg de calciodietético, y actividad física de 30 minutos tres veces porsemana durante siete meses. Se hizo densitometría ósea decalcáneo para clasificarlas en normal y osteopenia, se deter-minaron parámetros bioquímicos al inicio y final del estu-dio: fosfatasa alcalina, magnesio, calcio y fósforo séricos, yrelación calcio/creatinina en orina. Resultados . El 34% delas mujeres presentaron osteopenia; éstas tuvieron una re-ducción significativa en el calcio final en el grupo de citratode calcio en comparación con el grupo de calcio dietético( p <0.05, 7.4 mg/dl vs  8.8 mg/dl). En la valoración final seobservó hipermagnesemia significativa en el grupo de cal-cio dietético, en comparación con el grupo de citrato decalcio ( p <0.05). El fósforo disminuyó en el grupo con calciodietético (3.5 a 3.2 mg/dl) ( p >0.05). La relación calcio/crea-tinina fue normal en todos los grupos. Conclusiones . Elgrupo con calcio dietético presentó mayor formación óseaque el grupo con citrato de calcio; en ninguno de ellos seobservó resorción ósea.Palabras clave: calcio dietario; suplementación de calcio; ci-trato de calcio; osteopenia Efecto del calcio dietético vs el citratode calcio sobre marcadores bioquímicosconvencionales en mujeres perimenopáusicas Ma de los Angeles Aguilera-Barreiro, M en C, NC, (1)  Aixa del Socorro Guerrero-Mercado, Lic Nut, (2) Tannia Erika Méndez-Jiménez, Lic Nut, (2) Feliciano Milián-Suazo, MVZ, MSc, PhD. (3)  vs   A RTÍCULO   ORIGINAL 260 salud pública de méxico / vol.47, no.4, julio-agosto de 2005Aguilera-Barreiro MA y col. L a osteoporosis es un problema de salud públicaque compete a todo el personal de salud, por laamplia distribución que tiene a escala mundial, espe-cialmente en mujeres perimenopáusicas. Algunas me-didas preventivas como aumentar el calcio en la dieta,promover los hábitos de ejercicio y evitar el tabaquis-mo, que se fomentan en la población en general, nohan sido debidamente evaluadas pese a que el calcioha demostrado cierta eficacia en la prevención de frac-turas osteoporóticas. En la prevención de fracturas, lasintervenciones farmacológicas sólo pueden ser costo-efectivas si se dirigen exclusivamente a candidatosapropiadamente seleccionados. La medición de la den-sidad mineral ósea (DMO) permite identificar a indi-viduos con mayor riesgo de osteoporosis, en quieneslas intervenciones terapéuticas pueden ser mejor opti-mizadas en su relación costo-beneficio. 1 En Estados Unidos de América anualmente se re-portan cerca de 300 000 casos de fracturas osteoporóti-cas de cadera, y 200 000 de antebrazo. Más de 25% delas mujeres blancas mayores de 65 años tienen fractu-ras vertebrales. Otros países como Francia, Italia, GranBretaña y España también notifican grandes gastospresupuestarios por fracturas de este tipo. Cuba, porsus características geográficas y climatológicas y el granmestizaje de su población, parecería poco favorablepara la aparición de osteoporosis. 2  No obstante, segúnestimaciones estadísticas, el mayor porcentaje de au-mento ocurrirá en América Latina. Para poder afron-tar este problema de salud pública es preciso establecercriterios de prevención. 3  Estas fracturas se asocian conuna mayor mortalidad, invalidez y pérdidas económi-cas por atención médica multidisciplinaria. 4  La morta-lidad posfractura es de 3 a 4% a los 50 años de edad, yde 28 a 30% a los 80 años. 3 En México los costos estimados de fracturas osci-lan entre $250.00 y $1 000.00, cifra por demás justifica-da cuando se tiene la invaluable oportunidad derealizar medicina preventiva, evitar complicacionese invalidez potencial. Los costos, prevalencia e inci-dencia de la osteoporosis en nuestro país aún no sehan determinado, sin embargo, este es un campo fértilpara la clínica, terapéutica y la investigación, pues noexiste edad tardía para prevenir fracturas y evitar lapérdida del tejido óseo. 4 Es importante la determinación de la DMO comofactor de riesgo de sufrir osteoporosis. Esta mediciónconstituye la base actual del diagnóstico y ayuda aevaluar el riesgo de padecer una fractura. Se ha consi-derado que una baja DMO predice con mayor certezauna fractura, tal como el elevado nivel de colesterol lohace para un infarto al miocardio. 5  Para diagnosticarla enfermedad, la Organización Mundial de la Salud(OMS) ha establecido los siguientes criterios: Normal:DMO no más de una desviación estándar (DE) abajodel promedio (score T). Osteopenia: DMO de más deuna DE abajo del promedio pero no inferior a 2.4 DE.Osteoporosis: DMO de más de 2.5 DE por debajo delpromedio. Osteoporosis severa: DMO de más de 2.5DE por debajo del promedio y presencia de una o másfracturas por fragilidad, todas las mediciones en adul-tos jóvenes. Para el diagnóstico de osteoporosis enhombres se propone el criterio de 3 DE por debajo delpromedio del adulto joven, aunque no hay consensointernacional al respecto y muchos autores mencionanlos mismos criterios que para las mujeres. 6 En la actualidad, los métodos diagnósticos másutilizados son la absorciometría dual de rayos X(DEXA, por sus siglas en inglés), de gran aceptacióndebido a su precisión, mínima radiación y rapidez delestudio. Tiene además la capacidad de separar huesosy otros tejidos como músculo y grasa, y puede medirsitios relevantes de fractura por osteoporosis. 1  Este mé-todo mide sitios esqueléticos como cadera, antebrazo,espina o calcáneo. Tales sitios pueden ser usados paraestimar el riesgo de fractura a pesar de la correlaciónimperfecta que existe entre la masa ósea y los diferen-tes sitios; 7  desgraciadamente, es un método muy cos-toso. Otro método es el ultrasonido cuantitativo (QUS,por sus siglas en inglés), usado como alternativa demedición no invasiva de la calidad ósea. Dicho méto-do se basa en el hecho de que la energía sonora se pro-paga como una onda mecánica y la propagación de esaonda a través del hueso puede ser caracterizada en tér-minos de su velocidad o atenuación. El método ultra-sónico (US) del densitométrico indica que la energíaes transmitida en forma de sonido, pero el tejido óseoresponde a esa energía no sólo atenuándola sino tam- bién procesándola y transmitiéndola en forma altera-da. El US mide el calcáneo, la columna o la rótula.Estudios retrospectivos y prospectivos para la medi-ción de riesgo de fractura indican que el QUS es un buen predictor de fracturas, de bajo costo y libre deradiación. 1 La evaluación del proceso de remodelado óseo sehace por marcadores bioquímicos, que son de los mé-todos más económicos y disponibles en México. Paramedir la osteoformación se usa la medición de la fos-fatasa alcalina, cuyos valores normales son de 60 a 80Us. Para medir la osteodestrucción se usa la relacióncalcio/creatinina en orina de dos horas en ayuno; va-lores mayores de 0.18 indican osteodestrucción o ele-vado remodelamiento óseo.Debido a que las mujeres posmenopáusicas tienenmayor dificultad para absorber calcio deben entoncesconsumirlo en mayor cantidad. Sin embargo, en muje-  261 salud pública de méxico / vol.47, no.4, julio-agosto de 2005Calcio dietético vs  citrato de calcio sobre marcadores bioquímicos convencionales  A RTÍCULO   ORIGINAL res tratadas con estrógenos la ingesta de calcio paralograr el balance es de 990 mg/día, el mismo valor queen mujeres premenopáusicas. 8 El Instituto Nacional de Salud de EUA indicó queel requerimiento de calcio para la mujer posmenopáu-sica tratada con estrógenos se encuentra entre 1 000 y1 500 mg/d. Por análisis de regresión se estima que989 mg/d es la ingestión media para lograr el balanceen mujeres premenopáusicas y posmenopáusicas tra-tadas con 1.5 g de estrógenos al día. Lo anterior sugie-re que los requerimientos de calcio para el periodoperimenopáusico pueden ser sustancialmente más ele-vados que las recomendaciones dietéticas actuales. 9 Las mujeres premenopáusicas absorben 25% delcalcio que se consume en la dieta, de modo que parapreservar el esqueleto deberían tener un consumo de900 mg diarios, sobre todo en las mujeres con un con-sumo mínimo al RDA (800mg/día). A partir del decre-mento en la masa ósea que ocurre después de los 35años de edad, aparentemente por la reposición de lahormona gonadal, los valores prevalecen en la cuartadécada de vida. Por esta razón es aceptado el rempla-zo externo de hormona gonodal en mujeres posmeno-páusicas para mantener la estimulación de lososteoblastos y detener la osteoclastogénesis, y tal vezla actividad osteoclástica. 10  Esta aceleración en la pér-dida de masa ósea contribuye a la falta de estrógenosdebida a una insuficiencia en los ovarios. Los estróge-nos protegen frente a la pérdida de masa ósea y lasfracturas, por lo que se consideran el mejor tratamien-to disponible para la prevención de la osteoporosis enposmenopáusicas, aunque todavía hay cuestiones porresolver acerca del efecto de estas hormonas sobre laDMO. 11 Por lo tanto, el consumo de calcio pudiera ser más benéfico en la premenopausia para tratar de incremen-tar la masa ósea antes de la pérdida acelerada sufridadurante la menopausia, que incrementa su consumodespués de los 30 años de edad. Esto pudiera preveniren forma gradual el decremento óseo que ocurre des-pués de que el pico de masa ósea es establecido du-rante la pubertad, tomando en cuenta que la masa óseaalcanza su máxima densidad a los 30 años de edad. Enla madurez continúa el proceso de remodelamiento, yalrededor de los 35 a 40 años la resorción ósea empie-za a predominar sobre la formación. 12 La masa ósea puede mantenerse a través del ade-cuado consumo de los diferentes nutrimentos: calcio,vitamina D, vitamina C, magnesio y zinc, además deregular la actividad física. 13  Se ha demostrado que lacaminata favorece 30% la reducción en el riesgo relati-vo de fractura; en contraste, realizar ejercicio por cua-tro horas o más al día incrementa el riesgo de sufrirfractura de cadera en 70%. 14  La importancia de un ele-vado consumo de fósforo como factor de riesgo de laosteoporosis, por sus supuestos efectos contrarios alcalcio, ha sido muy discutido. Es fundamental recor-dar que el fósforo es igual de importante para la saludósea que el calcio, pues representa casi la mitad delpeso del mineral óseo y por ello debe estar presente encantidades adecuadas en la dieta a fin de mineralizary mantener la relación calcio/fósforo igual a uno. 15 En lo relativo al calcio sanguíneo pueden ocurrircambios por varias razones, por ejemplo, un aumentoo una disminución en el calcio dietario puede aumen-tar o disminuir las concentraciones, y predisponer en-fermedades como la osteomalacia. 16 La vitamina D desempeña un papel importanteen la salud y absorción del calcio en el hueso cuandoactúa a nivel renal, donde ayuda a la reabsorción delcalcio. La vitamina D necesita de la luz solar para seractivada, la cantidad producida en la piel varía de lahora, estación, latitud y pigmentación de la piel. Ge-neralmente 10-15 minutos de exposición solar en lasmanos, brazos o cara de dos a tres veces por semana essuficiente para cubrir el requisito de vitamina D en elorganismo. En personas mayores de edad la capaci-dad de activación de la vitamina disminuye (Funda-ción Nacional de Osteoporosis).Se sabe muy poco de las necesidades nutricias delzinc, manganeso, magnesio, folato, vitamina B, vita-mina C, vitamina K y hierro para el tejido óseo. 13 Levine, Nicar y Pak  17,18 trabajaron con citrato decalcio porque tiene una mejor absorción y porque losaniones del citrato reducen la actividad físico-químicadel calcio urinario, favoreciendo una menor formaciónde piedras. El citrato de calcio se absorbe mejor cuan-do se toma junto con las comidas. Por el contrario, elcarbonato de calcio se absorbe mejor cuando se ingie-re solo. En las personas sanas, la absorción de los dostipos de calcio parece ser similar, 15  y la absorción deambos tipos de calcio es igual de eficaz que la absor-ción del calcio de la leche. 19 Nicar y Pak  18  usaron 14 sujetos normales que con-sumieron 1 000 mg de calcio al igual que citrato de cal-cio y carbonato de calcio, y la absorción fue estimadapor la excreción de calcio urinario. El citrato de calciotuvo una carga significativamente mayor o un incre-mento por encima de la excreción basal, por lo tantoconcluyeron que el citrato de calcio provee una mejoropción en su biodisponibilidad que el carbonato decalcio.Cabe señalar que no se ha establecido la cantidadni la frecuencia precisas de ejercicio para prevenir laosteoporosis. 20 Está claro que es esencial la investigación paradefinir las estrategias óptimas para la prevención ycuidados efectivos en una etapa previa a la menopau-  A RTÍCULO   ORIGINAL 262 salud pública de méxico / vol.47, no.4, julio-agosto de 2005Aguilera-Barreiro MA y col. sia, y desafiar al problema económico que generan lasfracturas por osteoporosis. 21 Por lo anterior el objetivo de este estudio fue de-mostrar la utilidad de un suplemento de calcio (citratode calcio) comparado a una dieta con el aporte adecua-do de calcio en la prevención de la pérdida de calciotanto sérico como urinario y marcadores bioquímicoscomo fosfatasa alcalina, magnesio, y fósforo sérico enmujeres perimenopáusicas con diagnóstico normal ycon osteopenia. Material y métodos Se utilizó el diseño de un ensayo clínico con cegamientosimple controlado aleatorizado. Cegamiento simple:donde los sujetos de estudio desconocían el tipo de cal-cio que estaban recibiendo ya que se les otorgó place- bo a quienes no se encontraban en el grupo de citratode calcio, solamente las nutriólogas responsables lo co-nocían por medio de un código que se incluyó en el ex-pediente de los sujetos en estudio; esto con el fin deminimizar los sesgos de información. Aleatorizado: paramaximizar la validez interna de este estudio la aleato-rización se hizo conforme a un programa de númerosaleatorios y asignando los tres grupos a estudiar, estopermite estimar la efectividad de los tratamientos y ase-gura que los grupos de comparación sean semejantesen todas las características medibles y no medibles.Se utilizó una muestra seleccionada a partir de ununiverso de 160 mujeres perimenopáusicas sanas. Lasvariables de respuesta fueron parámetros bioquímicos,la variable independiente fue el consumo de calcio die-tario y el suplementado. Este estudio fue revisado porun Comité de Etica de la Facultad de Medicina de laUniversidad Autónoma de Querétaro en el periodo deagosto 2004 - marzo 2005 (siete meses).El tamaño de la muestra se estimó con base en lafórmula para diferencia de medias y utilizando unaconfiabilidad de 95% con un margen de error de 0.09,y una desviación estándar estimada de los valores es-perados entre otros de calcio-creatinina. El númeromínimo de individuos por grupo fue de 23.Para el reclutamiento de individuos experimenta-les primero se dio a conocer el problema a una pobla-ción de mujeres de 30 a 35 años de edad, a quienes seles invitó a participar en la investigación y aceptaronfirmar un convenio de consentimiento informado. Losindividuos experimentales se seleccionaron de un gru-po de mujeres del ITESM Campus-Querétaro, y deKellogg´s de México, tanto del área de produccióncomo del área administrativa.A estas mujeres se les aplicó una densitometría decalcáneo como criterio primario de clasificación; estediagnóstico fue realizado a 160 mujeres. Se incluyeronaquéllas que presentaron osteopenia (-1 a 2.4 DE enscore T) y densidad mineral ósea (DMO) normal, queademás no presentaran datos de menopausia precoz yno consumieran medicamentos osteodesctructores, loque dio un total de 82 mujeres. Valga aclarar que laclasificación para osteopenia estuvo de acuerdo con lade la OMS ya que se asemeja notablemente a un es-tudio que realizó Knapp KM durante 2004, en donderecomienda para EUA hasta -2.3 DE con respecto aDEXA. 22 El grupo de mujeres se dividió de manera aleato-ria en tres grupos: el grupo control ( n =23), al cual nose le modificaron ni dietas ni estilos de vida; sólo se lesdosificó placebo (consumían 679 ± 300 mg de calcio/día). Al grupo con calcio dietético ( n =28) se le ofrecióuna dieta con un mínimo de 1 000 mg de calcio pro-veniente de alimentos ricos de este mineral (leche yderivados), 1 000 mg de fósforo, 400 UI de Vitamina D,300 mg de magnesio, 12 mg de zinc, 20 g de fibra y 1gproteína/kg/día, además de realizar mínimo 30 mi-nutos tres veces por semana a escoger entre caminata, bicicleta, aeróbicos, trote o gimnasio más placebo. Algrupo de citrato de calcio ( n =31), se le administró 500mg de citrato de calcio más una dieta con un aporte de500 mg de calcio al día proveniente de alimentos ricosen calcio, además de realizar mínimo 30 minutos tresveces por semana a escoger entre caminata, bicicleta,aeróbicos, trote o gimnasio. Estos grupos, a su vez, sedividieron de acuerdo con el diagnóstico en normalesy osteopénicas. Es importante aclarar que este es el ré-gimen recomendado por los nutriólogos con requeri-mientos normales de minerales y vitaminas, y elejercicio es con el fin de complementar un estilo de vidasaludable.Dentro de los marcadores bioquímicos convencio-nales se determinaron calcio, magnesio, fósforo, fosfa-tasa alcalina, creatinina y relación calcio/creatinina; seles solicitó a los sujetos de estudio una muestra de ori-na de las primeras dos horas del día, y una muestra desangre en ayuno. Se hicieron las mediciones bioquími-cas en el tiempo cero y a los siete meses, es decir, altérmino del estudio, tiempo en donde se pueden ob-servar diferencias de estos marcadores bioquímicos.Hubo seguimiento semanal para corroborar el consu-mo de suplemento y placebo, como su prescripcióndietética y de ejercicio, así como otorgarles la próximadosis semanal de suplemento o placebo (de esa mane-ra se les obligaba a asistir a consulta).Los datos obtenidos en la encuesta y parámetros bioquímicos, al igual que el diagnóstico por medio dela densitometría, se recopilaron en una base de datoselectrónica (Excel, Microsoft Office).El análisis estadístico consistió en una descripciónde variables por promedios y cuadros de frecuencia de
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