Desafios e tecnologia na psicoterapia cognitiva do TDAH na infância: seguimento de um ano de caso de gêmeos monozigóticos

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The authors describe the follow-up of monozigotic twins treated with cognitive therapy for attention deficit hyperactivity disorder.

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  177 Desafios e tecnologia na psicoterapia cognitiva do TDAH nainfância: seguimento de um ano de caso de gêmeos monozigóticos Rodrigo Grassi de Oliveira 1 Carla Bicca 2 Recebido: 24/9/2003 Aceito: 6/10/2003 RESUMO A escolha do caso deve-se a quatro principais motivos: (1) a alta complexidade do caso dificulta o diagnóstico, aabordagem psicofarmacológica e psicoterápica; (2) as dificuldades logísticas comuns aos profissionais e pacientesdo Sistema Único de Saúde (SUS), como dificuldades econômicas e assistenciais, que dificultam o tratamento;(3) a importância da combinação tecnológica de diferentes modelos de terapias cognitivas na abordagem do TDAH,fundamental para alguns casos; (4) e a importância da viabilização proporcionada pelo Programa de Residênciaquando permite a busca por auxílio externo, em termos de supervisão, o que potencializa a capacitação do residente. Unitermos :  Transtorno de déficit de atenção e hiperatividade; Terapia cognitiva; Gêmeos monozigotos.  ABSTRACT Challenges and technology in the cognitive psychotherapy of childhood ADHD: one-year follow-up of monozygotic twins The authors describe the follow-up of monozigotic twins treated with cognitive therapy for attention deficithyperactivity disorder. Keywords:  Attention deficit hyperactivity disorder; Cognitive therapy; Monozigotic twins. CASO CLÍNICO 1 Residente do segundo ano do Programa de Residência em Psiquiatria da FFFCMPA/HMIPV da cidade de Porto Alegre/RS e Mestrando noGrupo de Pesquisa em Processos Cognitivos da Psicologia da PUCRS. 2 Mestre em Clínica Médica pela UFRGS, Psicoterapeuta Cognitivista e Comportamental e Supervisora Colaboradora do Programa de Residênciaem Psiquiatria da FFFCMPA/HMIPV da cidade de Porto Alegre/RS.  Endereço para correspondência: Rodrigo Grassi de OliveiraAv. Iguaçu, 443/301 – Bairro PetrópolisPorto Alegre, RS – CEP 90470-430E-mail: rodrigo_grassi@terra.com.br  Rev. Psiq. Clín. 30 (5):177-181, 2003 Identificação Felipe e Lucas (nomes fictícios), 8 anos (DN:25/6/94), gêmeos monozigóticos, brancos, sexo mas-culino, religião católica, 2 a  série do Ensino Fundamentalincompleta, estudantes, naturais e procedentes de PortoAlegre. Queixa principal Inquietude, agressividade, impulsividade e dificul-dade para ler desde os 4 anos. História da doença atual  Prévia ao atendimento Felipe veio à consulta no Ambulatório de Neuro-psiquiatria do HMIPV, em maio de 2001, encaminhadopelo Serviço Social, a pedido de Catarina, sua mãe adotiva.Catarina trouxe Felipe à primeira consulta (entãocom 6 anos) referindo que, há três meses, teria o en-contrado deitado de bruços em um sofá, como se esti-vesse dormindo, porém “babando muito”. Na ocasião, Oliveira, R.G.; Bicca, C.  178  Rev. Psiq. Clín. 30 (5):177-181, 2003 colocou-o embaixo do chuveiro com água fria sem con-seguir reanimá-lo. O paciente foi levado a um hospitalpúblico, onde foi diagnosticada “crise convulsiva”, sen-do realizado EEG que evidenciou “alterações paroxís-ticas focais de moderada intensidade, apresentando-sede forma dilatada e independente em ambas as regiõestemporoccipitais, com predomínio do hemisfério es-querdo”. Foi iniciado tratamento com carbamazepina20 mg/kg/dia e, por falta de vagas, ele não continuou oatendimento naquele hospital. Permaneceu três mesessem acompanhamento médico, apenas usando essamedicação.Nessa consulta, a mãe encontrava-se muito ansiosa,prolixa e redundante, não conseguindo manter um diálogoclaro com o médico assistente. Catarina contou que Felipeteria um irmão gêmeo com “os mesmos problemas”.A criança mostrava-se extremamente negativista, enver-gonhada, olhando para baixo, apertando as mãos comose estivesse amassando algo. Não parava quieta um únicominuto, além de passar a idéia de estar completamentealheia ao que estava sendo conversado. Quando erasolicitada a falar, parecia não escutar e era violentamentecriticada por Catarina: “Desembucha! Fala com omédico! Você vai se ver comigo em casa!”. Em virtudedessa agitação de Felipe, o médico assistente optou pormanter a dose de carbamazepina e marcar uma consultacom os dois irmãos em 30 dias.Na segunda avaliação, vieram à consulta Felipe eLucas, idênticos, porém Felipe parecendo bem maisdesenvolvido física e intelectualmente que Lucas. Osdois pulavam de um lado para outro e na investigaçãoclínica foi constatado que esse comportamento era cons-tante em casa, que tinham muita dificuldade de ficarsentados em sala de aula e de seguir qualquer tipo deorientação, nunca terminando suas tarefas. Também seenvolviam em atividades perigosas como subir em te-lhados, descer uma lomba muito íngreme com a bicicletae brigar com crianças mais velhas. Apresentavam aindadificuldade de relacionamento, agressividade, déficit deaprendizagem e humor deprimido, caracterizando odiagnóstico de TDAH, portanto foi iniciado tratamentocom imipramina (IMI) 25 mg/dia.Nos meses subseqüentes as crianças tiveram umadiscreta melhora e a IMI acabou sendo aumentada para50 mg/dia. Conseguiram passar de ano (da primeira paraa segunda série), mas com muita dificuldade para ler eescrever. Neste período Felipe foi avaliado pelo testede WISC e obteve prejuízo importante na categoria deabstração e atenção, ficando com um escore compatívelcom inteligência limítrofe (QI: 74). Posteriormente,Lucas também foi testado, e as áreas de prejuízo foramas mesmas do irmão, todavia seu escore acabou sendocompatível com retardo mental leve (QI: 69).  Início do atendimento Iniciou-se o atendimento de Lucas e Felipe em janeiro de 2002. Eles chegam ao consultório com a mãeadotiva e sentam-se juntos em uma única cadeira. Abra-çam-se e, quando os cumprimento, riem e abaixam acabeça. Catarina inicia a contar desorganizadamente ahistória prévia dos gêmeos, que cada vez mais se tornaconfusa e difícil de entender. Ela conta vinhetas bio-gráficas suas, da época em que os gêmeos nasceram, defatos recentes, facetas da personalidade de seu maridoe confunde tudo cada vez mais. Não há como interrom-pê-la, pois, na mesma velocidade com que Catarinarelata a história, Felipe e Lucas pulam em cima da mesa,chutam a porta, riem sem parar e só param um poucoquando são interpelados por gritos de sua mãe: “Eu vouabandonar vocês na Febem! Não agüento mais!”. Aconsulta está fora de controle. Não sabemos se ficamosou saímos da sala. Pedimos para Catarina parar de falare reiniciamos a investigação da história pessoal de seusfilhos, utilizando o método socrático; não adianta e, emalguns segundos, frases como “Esses aí são filhos deuma bêbada que fugiu e me deixou para criar”, “A mãedeles não presta!” “pipocam” na metodologia de coletade informações. Solicitamos, com certa austeridade, quea mãe se retire e tentamos falar sozinhos com os gêmeos,porém já não temos mais autoridade e somos ignoradospor ambos. Discutimos o caso com a neurologista super-visora, aumentamos a IMI para 75 mg e marcamos novaconsulta para 30 dias.Retornam com uma melhora discreta e decidemverbalizar que gostariam de estar “bem longe”. Respon-dem em coro às perguntas, mesmo quando dirigidas paraum. Pedimos para um só ficar na sala, mas esta tarefa étão impossível quanto pedir para eles prestarem atenção.Percebemos que eles são uma unidade. Desconfiam detudo e todos. A ameaça de abandono é constante everbalizada por Catarina a cada minuto: “Vou devolvervocês”. A supervisora orienta encaminhar o caso paraatendimento psicoterápico. O modelo escolhido é a tera-pia cognitiva, que se inicia em março de 2002.  História pessoal e social Os pacientes nasceram frutos de um estupro ( sic ),parto normal, prematuros (com 6 meses), sem registrode peso. Ficaram internados por um mês para ganharpeso. Não foram amamentados no peito. Lucas teve me-ningite neonatal, ficando internado mais seis meses.Catarina relata que, enquanto Lucas estava inter-nado, Felipe ficou com sua mãe biológica (Rosa) e queesta se negou a ver o primeiro, inclusive tentando matara criança durante a internação ( sic ). Após a alta, Lucassempre viveu com Catarina e sua família. Felipe, até os Oliveira, R.G.; Bicca, C.  179  Rev. Psiq. Clín. 30 (5):177-181, 2003 4 anos, era “abandonado” freqüentemente com Catarina,quando Rosa estava muito deprimida ou em uso pesadode álcool. Ficava uns dois meses e era retirado da casade Catarina por outros dois meses e assim sucessiva-mente. Catarina conta que Lucas só falava e queria sairde casa quando Felipe estava presente. Cada vez queFelipe era levado por Rosa, Lucas emudecia e insistiaem ficar em casa, chorando constantemente. Por fim, aos4 anos Felipe e Lucas foram levados por seu pai biológicopara morar com ele. Isso durou um mês e as criançasvoltaram emagrecidas e muito assustadas, contando queteriam apanhado. Catarina acredita que “o pioraconteceu”, referindo-se a um pretenso abuso sexual.Após esse episódio as crianças ficaram defini-tivamente com Catarina, que obteve tutela provisóriae, no ano de 2002, o pátrio poder.Os familiares dizem que eram crianças muitochoronas, apegadas à mãe adotiva e inquietas por demais.Referem terror noturno e ansiedade de separação.Iniciaram no colégio com desempenho medíocre,mas conseguiram passar de ano na primeira série,repetindo na segunda.Lucas e Felipe andam sempre juntos e o desen-volvimento de um depende da presença do outro, o queé verbalizado por ambos.  História familiar  A mãe biológica, Rosa, 39 anos, é ex-faxineira,etilista e apresenta diagnóstico de transtorno afetivobipolar (TAB). A família materna nunca reconheceu osgêmeos como parte da família.Osvaldo, 53 anos, ex-companheiro de Rosa,portador de seqüela neurológica após TCE e etilista,foi quem registrou os gêmeos e é quem as criançasacreditam ser seu pai biológico. Todavia, o verdadeiropai biológico de Felipe e Lucas parece ser um irmãodesse ex-companheiro, que, segundo Rosa, a teriaestuprado.Os gêmeos possuem três irmãos biológicos porparte de mãe: uma irmã de 9 anos (história de enurese eestar “sempre chorando”), um irmão de 14 anos (hígido)e um de 19 anos (etilista).A família adotiva é composta por Catarina, 48anos, esposa de Osvaldo, 52 anos, irmão de Luis.Catarina possui diabetes melito (DM), TAB tipo II etraços de personalidade borderline . Luis é etilista e temcâncer de estômago. Possuem três filhas (23, 21 e 20anos) e um filho (17 anos).O casal, o filho e os gêmeos vivem em uma casacom dois quartos. Nos fundos da casa moram asfilhas.  Exame clínico pediátrico e exames complementares A avaliação pediátrica é normal para ambas as crian-ças, inclusive o exame neuropediátrico. Da mesma formaestão os exames laboratoriais (hemograma, provas defunção hepática, renal e tireoideana e marcadores infec-ciosos) e eletrofisiológicos (EEG, ECG). Figura 1 –  Genetograma da família. Oliveira, R.G.; Bicca, C.  180  Rev. Psiq. Clín. 30 (5):177-181, 2003  Exame do estado mental (EEM) Na época do primeiro atendimento as crianças apre-sentavam hipervigilância e hipotenacidade, sem alte-rações na sensopercepção, memória imediata preju-dicada, desorientados quanto ao tempo, lúcidos, comidéias de culpa e autodepreciação, oscilação entre mu-tismo seletivo e respostas em coro, empobrecimentointelectual, afeto exaltado, humor disfórico e condutade hiperatividade, opositora e negativista.No EEM atual as crianças não apresentam achadossignificativos.  Hipóteses diagnósticas Eixo ITranstorno de déficit de atenção ehiperatividade (F90.0);Episódio depressivo grave semsintomas psicóticos (F32.2);Transtorno afetivo bipolar, episódiograve sem sintomas psicóticos (F31.4).Eixo IIA investigar.Eixo IIIMeningite neonatal (Lucas);Crise convulsiva aos 5 anos (Felipe).Eixo IV•problemas relacionados à educaçãoe à alfabetização (Z55);•outros problemas específicosrelacionados ao ambiente social(Z60.8);•supervisão e controle parentaisinadequados (Z62.0);•problemas de relacionamento comparentes consangüíneos e porafinidade (Z63.1);•ausência de membro na família(Z63.3);•história familiar de abuso de álcool(Z81.1), retardo mental (Z81.0),drogas (Z81.3) e transtornos mentaisoutros (Z81.8).Eixo V•A Autocuidados: 3;•B Ocupação: 5;•C Família: 4;•D Social: 5.  Evolução Felipe e Lucas iniciaram atendimento psicoterápicocom um residente do primeiro ano por alguns motivos:1.Não há serviço de Psiquiatria Infantil e aespera para atendimento na comunidade podedemorar de meses a anos;2.A família não tinha condições financeiras paraatendimento privado;3.O Programa de Residência proporcionou apossibilidade de buscar supervisão especia-lizada externa;4.Era crucial o atendimento psicoterápico acurto prazo;5.O residente já estava fazendo formação emPsicoterapia Cognitiva.Os gêmeos não conseguiram passar de ano, porémnos últimos dois meses letivos estavam copiando efazendo as tarefas.Atualmente, mudaram de colégio, estão juntos naclasse, Felipe é o melhor aluno da turma e Lucas man-tém a média com os colegas, ambos com avaliaçãoescolar muito boa. Observa-se mudança na crençacentral e melhora dos sintomas do TDAH clinicamentee conforme o gráfico da escala SWAN.A carbamazepina foi retirada gradualmente (a indi-cação era crise convulsiva) de Felipe e ambos estão emuso de metilfenidato 20 mg e imipramina 75 mg (por nãopossuírem condições econômicas de comprar metil-fenidato em doses maiores).Foram retestados pelo WISC e ambos obtiveramescores compatíveis com inteligência normal. Oliveira, R.G.; Bicca, C. Figura 2 –  Gráfico de evolução dos sintomas de TDAH, aferidos pelaescala de SWAN, durante um ano de atendimento.  181  Rev. Psiq. Clín. 30 (5):177-181, 2003 Figura 3 –  Diagrama cognitivo.SIT – Situação; PA – Pensamento automático; SIG – Significado; E – Emoção; C – Conduta. Oliveira, R.G.; Bicca, C.
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