Caso clínico

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  EMBARAZO GEMELAR   DEFINICION.  Embarazo en que coexisten dos o más fetos en la cavidad uterina. CONCEPTOS GENERALES e!endiendo del ti!o de fecundaci"n# se clasifican en bici$"ticos %bc& o fraternos# !orque  !rovienen de dos "vulos fecundados !or dos es!ermios# ' Monoci$"ticos %Mc& o id(nticos# que derivan de un solo "vulo ' un es!ermio. Los Mc tienen un $enoti!o id(ntico# ' los bc  !oseen la similitud $en(tica que !oseen los )ermanos.Res!ecto a la !lacentaci"n# or$anizaci"n anátomo funcional de los anexos ovulares# ' factor más im!ortante en la determinaci"n del resultado !erinatal# se clasifican de modo variable# en un es!ectro que inclu'e desde la du!licaci"n total *Bicorial diamni"tico %Bca&+ )asta el corion ' amnios com,n *monocorial-monoamni"tico %McMa&+. El es!ectro mencionado involucra s"lo a la condici"n Mc 'a que los Bc son exclusivamente Bca.La situaci"n de los Mc !ende del momento en que ocurre la divisi"n del conce!tus en relaci"n a la fecundaci"n cuando se !roduce la escisi"n en estado de dos blast"meros %/ d0a&# la se!araci"n de los anexos es total %Bca&. En el otro extremo# si la divisi"n ocurre una vez formado el amnios %12 d0a&# los individuos com!artirán el amnios# '# !or su!uesto# el corion %McMa&.La incidencia $eneral es de 1 !or 133 nacidos vivos# siendo constante !ara los Mc ' variable !ara los z. Los factores que alteran la tasa de $emelos Bc son raza# edad materna# inductores de ovulaci"n e )istoria familiar %autos"mico recesivo materno&. La relaci"n Bc4Mc es /41# '# entre los Mc la condici"n McMa ocurre en un 1 a /5. Res!ecto a la mortalidad !erinatal# en el embarazo $emelar está aumentada 6 a 13 veces en com!araci"n con los embarazos sim!les# situaci"n que es alarmante en los Ma# !or lo que muc)os autores consideran esta condici"n como un evento terato$(nico.  COMPLICACIONESI. Maternas: 1.78E/.Anemia6.8i!er(mesis $rav0dica2.iabetes9.:nfecci"n urinaria;.<árices=.:nercia uterina !uer!erio inmediato II. Ovulares:  1.70ntoma o amenaza de aborto# aborto es!ontáneo./.istocia de !resentaci"n.6.>oli)idroamnios %>8A&.2.?onexiones vasculares an"malas de la !lacentaci"n Mc70ndrome de transfusi"n arteriovenosa feto fetal.7ecuencia de !erfusi"n arterial reversa de $emelos %@RA>&.7ecuencia feto muerto-feto vivo.9.:nserci"n velamentosa del cord"n - vasa !revia.;.es!rendimiento !rematuro de !lacenta normoinserta !osterior a la salida del$emelo :.=.Accidentes del cord"n !roc,bito# !rola!so# trenzado de cordones %McMa&..>lacenta !revia III. Fetales: 1.>rematurez/.R?:6.Mortinato# feto !a!iráceo.2.7ufrimiento fetal a$udo9.Malformaciones la tasa de malformaciones fetales en los c es similar a la de los embarazos sim!les# !ero en los Mc es el doble res!ecto a los c %25&# ' se clasifican en tres $ru!osEs!ec0ficas $emelos fusionadosMás frecuentes )idrocefalia# cardio!at0as con$(nitas# cord"n bivascular# defectos del tubo neural ' $astrointestinales.Mecánicas deformaci"n de cabeza# dis!lasia de cadera# tali!es.  Conexiones vasculares anómalas de la placentación Mc 1. Síndrome de transus!"n eto etal   #arter!o$venoso%   es un s0ndrome  !ro!io de los $emelos Mc con una frecuencia de 195 en el tercer trimestre ' con una mortalidad entre el =3-1335. La base fisio!atol"$ica es la !resencia de comunicaciones vasculares intra!lacentarias que !roducen derivaci"n san$u0nea unidireccional# determinando !atolo$0as o!uestas !ara el CdonanteC ' el Crece!torC. La secuencia !ara el donante es )i!ovolemia - anemia - oli$oamnios %stucD tin& - retraso de crecimiento intrauterino - )i!oxia - muerte. >ara el rece!tor es )i!ervolemia - !olicitemia - >8A - )i!ertensi"n arterial - insuficiencia card0aca - )idro!s - muerte.ia$n"stico antenatal !lacenta Mc# discordancia en el crecimiento fetal %diferencia de /35 del !eso ma'or& ' en el l0quido amni"tico. Esta condici"n culmina en el CstucD tinC# que su!one oli$oamnios severo en un saco %feto inmovilizado o !e$ado a la !lacenta&# ' !oli)idroamnios en el otro.ia$n"stico neonatal !lacenta Mc membrana formada !or dos )oFas que corres!onden ambas al amnios# discordancia en el !eso ' discre!ancia /35 del 8cto o 9 $r5 de la concentraci"n de 8b./. Se&uen&!a de 'erus!"n arter!al reversa de (emelos   #TRAP%   7in"nimo acardio# ac(falo. Es una secuencia com!leFa !roducida en una !lacentaci"n Mc# derivada de un s)unt arterial en la embrio$(nesis inicial# anterior al  bombeo card0aco# !or lo cual la circulaci"n de un feto es CcolonizadaC !or el trabaFo card0aco del otro feto. Esto im!lica que un feto se !erfunda !or san$re CusadaC# '# además# en forma retr"$rada# con la consecuencia de una masiva devastaci"n de la !arte su!erior del cuer!o afectado# !or lo que no tiene cabeza# coraz"n# ni extremidades su!eriores# actuando s"lo como una $ran f0stula arterio venosa !ara el feto !erfusor. 7e )a !ostulado un mecanismo etio!ato$(nico alternativo que su!one la fecundaci"n de un cor!,sculo !olar# que ser0a CsalvadoC !or las anastomosis vasculares descritas.7u incidencia es de 1 en 69.333 nacidos vivos lo que !uede ser subestimado# 'a que esta secuencia es letal desde el inicio de la $estaci"n. El monstruo acardio es incom!atible con la vida ' la mortalidad !erinatal del donante es 935 debido a la enorme sobrecar$a card0aca que $enera insuficiencia card0aca# )idro!s# >8A# !rematurez ' muerte.ia$n"stico la ultrasono$raf0a es esencial !ara su dia$n"stico al identificar las lesiones descritas# as0 como la !resencia de un tumor intramni"tico. La velocimetr0a o!!ler )a contribuido a confirmar el dia$n"stico# al identificar en el cord"n umbilical un fluFo !ulsado que se acerca al coraz"n# ' un fluFo venoso que se aleFa del coraz"n.  6. Se&uen&!a eto muerto$eto v!vo   Los s)unts !lacentarios son res!onsables de las lesiones del feto sobreviviente. La visi"n tradicional desde el !unto de vista fisio!atol"$ico )a su!uesto que el feto vivo sufre embolizaci"n desde el feto muerto# !ero recientemente se )a !ro!uesto una teor0a diferente una vez muerto un feto# se rom!e el equilibrio circulatorio de los s)unts con una  brusca reducci"n de la resistencia en el lado muerto# ' exan$uinaci"n secundaria del feto sobreviviente en el feto muerto. ?onsecuencia de lo anterior es la isquemia severa en diferentes territorios# que lleva a la muerte  !renatal en un 635 de los casos. e los que sobreviven# un 35 tiene secuelas. Estas com!rometen )asta en un 935 al 7? !oroencefalia# )idranencefalia# encefalomalacia multiqu0stica.ia$n"stico ultrasono$raf0a. Gemelos fusionados 7u incidencia es de 163.333 a 1133.333 nacidos vivos. e etiolo$0a desconocida# es una condici"n extrema de los $emelos Ma# !roducida !or una se!araci"n anormal o incom!leta de la re$i"n axial del disco $erminativo doble. Los ti!os más frecuentes son toracoonfalo!a$os# toraco!a$os# onfalo!a$os. ia$n"stico ultrasono$raf0a# que !uede com!lementarse con radiolo$0a# amnio$raf0a ' resonancia nuclear ma$n(tica.>ron"stico un 235 muere ante!arto# ' un 695 en los !rimeros d0as de vida. La sobrevida de!ende del ti!o de uni"n ' de las anomal0as asociadas. DIAGNOSTICO DE EM)ARA*O GEMELAR  1.7os!ec)a cl0nica H8G? cuantitativa sobre los valores de la zona de discriminaci"n en el embarazo inicial. 8i!eremesis $rav0dica !recoz '4o severa. Altura uterina ma'or al !I3. >al!aci"n de / o más !olos fetales. os focos de L?J./.ltrasono$raf0a !ermite el dia$n"stico de certeza. Además# discrimina en cuanto a a&corionicidad es c cuando el sexo es diferente en ambos fetos o las  !lacentas están se!aradas. 7e sos!ec)a fuertemente la dicorialidad al examinar las membranas $rosor ma'or a / mm en el se$undo trimestre ' cuando la forma de inserci"n de la membrana en la  !lacenta es trian$ular en vez de C@C %1er ' / trimestre&. b& amnionicidad el !rimer trimestre es el meFor !ara ver si existe una o dos cavidades amni"ticasc& anomal0as con$(nitas.d& alteraciones de la curva de crecimientoe& s0ndromes de anastomosis vasculares de la !lacentaci"n Mc.  MANE+O DEL EM)ARA*O 1.?ontrol !renatal cada 6-2 semanas )asta las /; semanas. Lue$o cada /-6 semanas# ' semanal desde las 6/-62 semanas. @acto va$inal !ara evaluar las condiciones cervicales# !eri"dico# desde las /; semanas# se$,n cada caso en  !articular./.Educaci"n a la madre en cuanto al ries$o del embarazo# auto- cuidado# consulta !recoz ante la a!arici"n de morbilidad %dinámica uterina ' rotura  !rematura de membranas&.6.Re!oso relativo desde el 9 mes. Retiro del trabaFo desde las /;-/ semanas de $estaci"n.2.ieta el a!orte cal"rico diario debe alcanzar las 6.333 cal. ' el incremento  !onderal se debe aFustar a las curvas de :>@ de la embarazada.9.8ierro a!orte !recoz# en dosis diaria de 133 m$ de Je elemental. >uede asociarse ácido f"lico 1 m$4d0a.;.>atolo$0as asociadas se maneFan se$,n normas es!ec0ficas# teniendo en cuenta que esta asociaci"n im!lica ma'or ries$o !erinatal# !or lo que )a' que esmerarse en una ri$urosa evaluaci"n de la unidad feto !lacentaria. Res!ecto a la duraci"n del embarazo# ella debe ser analizada !ara cada  !aciente en !articular.- R?: evaluamos el crecimiento fetal en relaci"n a embarazos ,nicos debido a que es el ideal de la ex!resi"n $enot0!ica. na vez establecido el crecimiento fetal en !K13 es fundamental tener claridad en la !lacentaci"n %la mortalidad de los fetos Mc es /#9 veces la de los fetos c&# ' en la concordancia %el feto discordante tiene doble de mortalidad que los concordantes&. 7i es necesario realizar amniocentesis !ara evaluar madurez  !ulmonar# debe !uncionarse el saco del feto más $rande.->arto !rematuro el valor !rofiláctico del re!oso en cama# tocolisis ' cerclaFe es controversial. En nuestra nidad utilizamos re!oso# tocolisis e inducci"n de madurez !ulmonar con corticoides# como se analiza en el ca!0tulo C!arto !rematuroC.En caso de amniocentesis !ara estudio bacteriol"$ico se recomienda  !uncionar el saco que está en contacto con el cuello uterino.=.ltrasono$raf0a : trimestre# :: trimestre ' desde las / semanas cada 12-/1 d0as# aumentando la frecuencia si es necesario realizar curva de crecimiento '4o !erfil biof0sico..Otros m(todos de evaluaci"n de la unidad feto !lacentaria maneFo individualizado %caso a caso&.I. La reducci"n de la actividad f0sica ' el re!oso en cama !or tiem!o lo más  !rolon$ado !osible a !artir de las /2 semanas de embarazo son medidas utiles. En embarazos en que la !resentaci"n es mu' baFa# es ,til indicar la  !osici"n de @redelembur$ !ara lo$rar la desa!arici"n del estimulo del cuello.13. 7i la madre no !uede )acer re!oso en cama# )abr0a que considerar su )os!italizaci"n entre las / ' 62 semanas de $estaci"n.
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