ARTÍCULO DE REVISIÓN

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  A RTÍCULO   DE   REVISIÓN 508 salud pública de méxico / vol. 50, no. 6, noviembre-diciembre de 2008Lozano-Kasten F y col. Conocimiento epidemiológicoy situación actual de la enfermedad de Chagas en el estado de Jalisco, México Felipe Lozano-Kasten, MC, (1)  Ezequiel Magallón-Gastélum,   Biol, (1)  Margarita Soto-Gutiérrez, QFB, (1) Marina Kasten-Monges,MC, (1)  Marie-France Bosseno,   BTS, Ingénieur d’Etude, (2)  Simone Frédérique Brenière, M Biol Anim. (2)   Lozano-Kasten F, Magallón-Gastélum E, Soto-Gutiérrez M,Kasten-Monges M, Bosseno MF, Brenière SF.Conocimiento epidemiológico y situación actualde la enfermedad de Chagas en el estado de Jalisco, México.Salud Publica Mex 2008;50:508-515. Resumen La enfermedad de Chagas en el estado de Jalisco, México, apareció por primera vez en 1967, aunque su conocimiento ha seguido un proceso lento. Entre los años de 1967 y 2006 se describió la enfermedad en sus formas agudas y crónicas; se identificaron las especies de vectores y se aisló el parásito Trypanosoma cruzi , que luego se caracterizó en el plano gené-tico. La magnitud de la infección en el hombre se determinó con estudios serológicos en diversas poblaciones, así como en donadores de sangre. En la actualización presente del conocimiento de la enfermedad en el estado de Jalisco se mostró la necesidad de incrementar las investigaciones sobre la epidemiología de la enfermedad de Chagas, así como los estudios clínicos para determinar la salud de los individuos y las poblaciones.Palabras clave :  enfermedad de Chagas; patología; epidemio-logía; etiología; Jalisco, México Lozano-Kasten F, Magallón-Gastélum E, Soto-Gutiérrez M,Kasten-Monges M, Bosseno MF, Brenière SF.Epidemiologic knowledge and current situationof Chagas disease in the state of Jalisco, Mexico.Salud Publica Mex 2008;50:508-515. Abstract Chagas disease in the state of Jalisco, Mexico was described for the first time in 1967; however, knowledge on the disease remains in a slow process. Between 1967 and 2006, the dis-ease was described in its acute and chronic forms. The vector species have been identified, and the parasite Trypanosoma cruzi  has been isolated and genetically characterized. Also, the magnitude of the infection in humans has been determined through serological studies of different populations as well as of blood donors. The up-to-dateness of knowledge of the disease in the state of Jalisco, unveils a necessity of increased research on the epidemiology of Chagas disease as well as on clinical studies to assess the health of individuals and the populations. Key words :  Chagas disease; pathology; epidemiology; etiology;  Jalisco, Mexico (1) Departamento de Salud Pública, Universidad de Guadalajara, México.(2)   Departamento Sociedad y Salud, Institut de Recherche pour le Développement (IRD), Francia. Fecha de recibido: 4 de septiembre de 2007 • Fecha de aceptado: 24 de julio de 2008Solicitud de sobretiros: Dr. Simone Frédérique Brenière. Director de Inverstigación UR 016. Departamento de Sociedad y salud.Institut de Recherche pour le Développement. República Francesa IRD Centre de Montpellier 911,avenue Agrópolis BP 64501 34 39 4 Montpellier cedex 5, FranceCorreo electrónico: breniere@mpl.ird.fr, Frederique.breniere@ird.fr  509 salud pública de méxico / vol. 50, no. 6, noviembre-diciembre de 2008Enfermedad de Chagas en Jalisco, México A RTÍCULO   DE   REVISIÓN E n 1967 Cuartero observó y describió en el estado de  Jalisco las primeras evidencias de la enfermedad de Chagas. Este especialista, eminente médico malariólo-go de la Campaña Nacional para la Erradicación del Paludismo (CNEP), detectó en la sangre de cinco niños febriles la presencia de Trypanosoma cruzi . 1 Años más tar-de, en 1970 y 1974, Velazco Castrejón notificó tres casos humanos más. 2  Un hecho relevante fue la ocurrencia en 1986 de nueve casos en etapa aguda de la enfermedad, según el informe del servicio de medicina interna del Hospital Civil de Guadalajara, en donde se reconoció el antecedente de múltiples picaduras por triatomas en los miembros de una familia tras su estancia durante una semana en una casa abandonada de la localidad de Tuxcueca. 3 Se aislaron y caracterizaron cepas de tres de estos pacientes. 4  En el mismo año se publicaron los primeros decesos de dos niños (hermanos) que sufrieron múltiples picaduras en su domicilio ubicado en el rancho “El Reparo”, municipio de Sayula. Los pacientes presentaron cuadros febriles y murieron por una cardiopatía chagásica aguda en el hospital regional de Ciudad Guzmán. Se aisló el patógeno T  . cruzi  por punción cardiaca del ventrículo. 5  Los hechos anteriores  justifican la revisión de los trabajos clínicos y epidemio-lógicos desarrollados sobre la enfermedad de Chagas en el estado de Jalisco. Es necesario evaluar las áreas de falta de conocimientos para orientar las investigaciones futuras y las acciones del sector de salud pública para controlar este padecimiento. Casos clínicos Cardiopatía crónica.  La presencia de miocardiopatía aguda se ha identificado a través de necropsias, como en el caso de una mujer de 80 años de edad que falleció en el Hospital General de Zona número 89 del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) en la ciudad de Guadalajara en el año 1989. La paciente residía en la lo-calidad de Andrés Figueroa en el municipio de Zacoalco de Torres. 6 Entre 1998 y 1999, el Servicio Médico Forense de Ciudad Guzmán detectó casos de la enfermedad de Chagas por medio de un estudio anatomopatológico del corazón y serología en cadáveres por muerte violenta procedentes de los municipios de Zacoalco, Amacueca, Sayula, Gómez Farías, Ciudad Guzmán y Atoyac. 7  En las 47 necropsias se encontraron nidos de amastigotes  de   T.   cruzi  en dos corazones .  Lozano Kasten estudió en el año 1995 la existencia del aneurisma ventricular en pacientes seropositivos afectados por una cardiopatía en el Hospital Regional número 46 del IMSS (datos no publicados). Se diagnosti-caron tres pacientes con aneurisma de punta srcinarios de los municipios de El Salto y Lagos de Moreno en  Jalisco y Tlatenango en Zacatecas (figura 1). Uno de los pacientes se sometió a aneurismectomía en el Centro Médico Nacional del IMSS de la Ciudad de México. En el año 2004 se investigó la miocardiopatía di-latada (MCD) de srcen chagásico en el Hospital Civil de Guadalajara. 8  De 57 pacientes con MCD, 7% (cuatro) fue seropositivo a dos pruebas comerciales serológicas (Weiner Laboratorios, Buenos Aires, Argentina). Los seropositivos representaron 29% de las MCD idiopáticas (dos casos) y 4% de las secundarias. La mayoría de los pacientes conocía el vector de la enfermedad (86%) y 24 de ellos (42%) tuvieron algún contacto directo entre sí. El Centro Médico Nacional de Occidente del IMSS realizó con éxito en agosto de 2005 su quinto trasplante de corazón (boletín de difusión institucional) en un obrero de 35 años, en quien se aisló T. cruzi  por xenodiag-nóstico. El paciente, nacido y residente del municipio de Tlajomulco de Zúñiga, presentaba una miocardiopatía dilatada no compatible con la vida. Otro caso que llamó la atención, pero no humano, fue la muerte de un oso polar ( Ursus maritimus ) del zoológico de la ciudad de Guadalajara, ocurrida en 1997 por cardiopatía chagásica aguda, caso confirmado por necropsia. 9 Patología digestiva.  En 1993 se comunicó el primer caso de megaesófago en el estado, el segundo en el país. 10 En 1997, en el municipio de San Martín de Hidalgo, se conocieron dos casos más de megaesófago, uno en una niña de 12 años y otro en un hombre de 33 años; este último tenía además megaduodeno   y megacolon (figura 2) . 11  Magnitud de la infección. Durante el segundo semestre de 1986, la Facultad de Medicina de la Universidad de Guadalajara, por conducto de su laboratorio de salud pública, inició investigaciones para medir la magnitud real del problema. Los casos agudos de 1986 tal vez representen “la punta del iceberg” de esta enfermedad, de la que podría haber un gran número de enfermos no conocidos. En consecuencia, se llevó a cabo en 1988 una encuesta seroepidemiológica en los 124 munici-pios del estado, en la cual participaron 280 médicos pasantes en servicio social. Este trabajo fue un estudio de tipo observacional, descriptivo y transversal y las familias fueron la unidad de investigación. 12  En total, el estudio logró resultados de 13 274 personas y la tasa general de seroprevalencia alcanzó 17.7%. Algunas de las conclusiones del estudio fueron las de considerar definitivamente la infección por T. cruzi  como endémica en el estado de Jalisco y valorar el riesgo de infección por transfusiones de sangre contaminada (se propuso el estudio en bancos de sangre).   Otro   estudio realizado en 1989 en los municipios de Zacoalco de Torres, Atoyac, Tuxcueca y Atemajac de Brizuela especificó tasas de  A RTÍCULO   DE   REVISIÓN 510 salud pública de méxico / vol. 50, no. 6, noviembre-diciembre de 2008Lozano-Kasten F y col. seroprevalencia similares a las del estudio de 1987 . 13 En 1994 se recogieron datos serológicos sobre la población estudiada en 1988 por Hernández Gutiérrez; dicho seguimiento aportó resultados srcinales: por primera vez se informó una incidencia de 30 nuevos casos por 1 000 habitantes entre 1988 y 1994 y una ocurrencia de seroconversión en pacientes de 2.3%. 14  Por consiguiente, a pesar del probable mejoramiento de la vivienda entre las décadas de 1980 y 1990, la transmisión de T. cruzi  continuó. Bancos de sangre.  Dos son los estudios de seroprevalen-cia en donadores de bancos de sangre conocidos en el estado de Jalisco, publicados en los años 1993 y 2000, que confirman el riesgo de transmisión del parásito por transfusión sanguínea.   El primer estudio se realizó sobre 3 419 muestras de donadores de 12 localidades rurales y de ocho hospitales urbanos del IMSS, así como del Nuevo Hospital Civil de Guadalajara; este protocolo informó los casos de 44 individuos seropositivos (1.2%), de los cuales 73.5% procedía del área urbana y 26.5% de la rural. 15  El segundo estudio, en 166 donadores de 18 a 50 años de edad del Banco Central del Centro Médico Nacional de Occidente del IMSS, mostró una seroposi-tividad con la prueba de Elisa en 9.5% de los donadores y 1.2% por PCR y Elisa. 16 Vectores y transmisión.  En la República Mexicana se re-conocen 33 especies de triatominos hematófagos, distri- buidas de forma amplia en todo el territorio nacional. 17 Las especies de mayor importancia epidemiológica por su capacidad vectorial y su distribución son Triatoma barberi  , Triatoma dimidiata  , Triatoma phyllosoma, Triatoma longipennis, Triatoma mazzottii, Triatoma pallidipennis  y Triatoma picturata . 18,19  Estas especies conviven también con mamíferos y pájaros en la naturaleza. En el estado de Jalisco se recolectaron ocho especies de Triatoma  en ámbitos domésticos. 20,21  Por su distri- bución y su capacidad de dispersión los principales vectores son, en orden de importancia, T. longipennis, T. pallidipennis  y  T. barberi  , mientras que T. picturata, T. mazzottii  y  T. dimidiata  son especies secundarias. La distribución de estas especies abarca gran parte del te-rritorio del estado y los triatominos se colectan en todos los municipios investigados (figura 3). En fecha reciente, el primer informe de la distribución de los vectores dentro de un pueblo en el valle de Ameca (Tepehuaje de Morelos, municipio de San Martín de Hidalgo) muestra índices entomológicos muy elevados. 22 T. longipennis  fue F IGURA  1. C ASOS   DE   MIOCARDIOPATÍA  ( ANEURISMAS   DE   VENTRÍCULO   IZQUIERDO ) CON   SEROLOGÍA   POSITIVA   T. CRUZI   OBSERVADOS   EN   EL  H OSPITAL  G ENERAL  R EGIONAL  N O . 46 DEL  IMSS EN  G UADALAJARA , J ALISCO , M ÉXICO   EN   EL   CURSO   DEL   AÑO  1995 Paciente chagásicode 65 años, albañil, srcinario de ZacatecasPaciente chagásica de 33 años, enfermera, srcinaria de El Salto, de Jalisco, que presentó dos embolias cerebrales (fallecida)Paciente chagásica de 45 años, srcinariade San Juan de los Lagos que se le practicóuna aneurismectomía en el IMSS, CMN, DF  511 salud pública de méxico / vol. 50, no. 6, noviembre-diciembre de 2008Enfermedad de Chagas en Jalisco, México A RTÍCULO   DE   REVISIÓN la única especie identificada, con excepción de un espé-cimen de T. barberi .   La tasa de infestación fue de 42.3% y se observó una colonización domiciliaria de 73.7%. Tan sólo en 11 unidades habitacionales se recogió un total de 206 insectos y 65% de los insectos correspondió a ninfas. Estos insectos mostraban una tasa de infección por T.   cruzi de 56.6%. El estudio del srcen de las fuentes alimenticias de estos triatominos mostró que las pobla-ciones se mantienen en el medio peridomiciliario para diversificar su   alimentación en animales domésticos (gallinas y cerdos) y sinantrópicos, como ratas, ratones y “tlacuaches” ( Didelphis spp. ). 23  El desarrollo de la técnica de heterodúplex para la determinación de las fuentes alimenticias mostró en el pueblo de Los Guerrero (a cinco kilómetros de Tepehuaje de Morelos) que los triatominos colectados en el peridomicilio se alimentan en particular de las ratas (40%), pero se confirmó la capacidad de diversificar su fuente alimenticia, en particular sobre “tlacuaches”   (20%). 24  El estudio entomológico en Los Guerrero confirmó la importancia de la colonización del peridomicilio por T. longipennis  y también T. barberi . 25  Se precisó el hábitat de los triatominos en el peridomicilio y a b F IGURA  2. C ASOS   DE   MEGAÓRGANOS   OBSERVADOS   EN   EL  V ALLE   DE  A MECA , J ALISCO : A ) MEGAESÓFAGO   Y   MEGADUODENO  ( CASO   N  1); B ) C OLON   REDUNDANTE  ( CASO   N  1); C ) MEGAESÓFAGO , MEGADUODENO   Y   MEGACOLON  ( CASO   N  2); D ) MEGAESÓFAGO  ( CASO   N 2) c d  A RTÍCULO   DE   REVISIÓN 512 salud pública de méxico / vol. 50, no. 6, noviembre-diciembre de 2008Lozano-Kasten F y col. también los factores de riesgo de infestación. 26 Como las dos especies muestran una adaptabilidad notoria para colonizar hábitats artificiales del peridomicilio (almace-nes cerrados o abiertos, ladrillos, tejas, leña, desechos), los autores propusieron que las medidas de control de los vectores incluyeran una mejor organización de los patios para eliminar los lugares de colonización permanentes en el peridomicilio. Ciclo silvestre y reservorios. En la República Mexicana exis-ten pocos datos en cuanto a los ciclos zoonóticos; sólo algunos reservorios se han identificado y casi siempre en otros estados fuera de Jalisco. 27-30  Sin embargo, en el valle de Ameca (Jalisco) se han capturado ejemplares de triatominos silvestres en los “lienzos” (setos de pie-dras) que separan los campos de cultivos. 31  La especie dominante ( T. longipennis ) fue la misma que coloniza los domicilios de los pueblos. La tasa de infección de los insectos adultos, que alcanza 69.7%, llama la atención   por su magnitud. Parásito. Los primeros trabajos sobre el análisis de la diversidad genética de las cepas aisladas en la República Mexicana mostraron que existe una variabilidad consi-derable y una especificidad por áreas geográficas. 4,32,33  Un estudio de 56 cepas aisladas de nueve estados, procedentes de cinco especies de vectores, tres especies de mamíferos silvestres y de 12 pacientes reveló que la gran mayoría de las cepas, incluidas las estudiadas en el estado de Jalisco, pertenece al grupo T. cruzi  I. 34  Por otra parte, análisis de genética de poblaciones sumi-nistran evidencia en favor de una propagación sobre todo clonal de las cepas mexicanas. 35  En cuanto a las características biológicas de las cepas mexicanas ,  pocos datos están disponibles, pero son suficientes para indicar una gran heterogeneidad entre cepas. Ciertas cepas son muy virulentas y provocan una gran mortalidad en el modelo murino; algunas no matan a los ratones, pero inducen una infección crónica . 32,33  Cinco cepas aisladas de pacientes residentes de Jalisco tuvieron cinéticas de crecimiento análogas in vitro,  pero dos fenotipos diferen-tes en ratones (letal y no letal) se correlacionaron con dos genotipos distintos. 33  Años después se comprobó que estas cepas pertenecían a T. cruzi I. 34  Los factores relacio-nados con estas diferencias de virulencias o patogenia entre cepas no se conocen en la actualidad. Sabiduría popular. Es de importancia la sabiduría popular acerca de las enfermedades endémicas y en realidad fue objeto de estudio en 1992 en relación con la enfer-medad de Chagas por medio de encuestas en madres residentes del municipio de Zacoalco de Torres. 36 Se exploró el saber popular como una medida de posible F IGURA  3. P RESENCIA   DE   TRIATOMINOS   EN   LOS   MUNICIPIOS   DEL   ESTADO   DE  J ALISCO , M ÉXICO Sin datosCon presencia 
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