Antithrombotic drugs. Antiplatelet. Anticoagulant. Fibrinolytic. เช น Aspirin, clopidogrel. เช น Warfarin, Enoxaparin. เช น Streptokinase, Alteplase - PDF

Description
1 Antithrombotic drugs Antiplatelet เช น Aspirin, clopidogrel Anticoagulant เช น Warfarin, Enoxaparin Fibrinolytic เช น Streptokinase, Alteplase 2 Target Antithrombotic agents 3 Classification of antiplatelet

Please download to get full document.

View again

of 82
All materials on our website are shared by users. If you have any questions about copyright issues, please report us to resolve them. We are always happy to assist you.
Information
Category:

Shopping

Publish on:

Views: 163 | Pages: 82

Extension: PDF | Download: 0

Share
Transcript
1 Antithrombotic drugs Antiplatelet เช น Aspirin, clopidogrel Anticoagulant เช น Warfarin, Enoxaparin Fibrinolytic เช น Streptokinase, Alteplase 2 Target Antithrombotic agents 3 Classification of antiplatelet agents Arachidonic acid pathway inhibitors (COX-1 inhibitors) Aspirin Phosphodiesterase inhibitors Dipyrdamole, Cilostazol ADP-P2Y12 antagonist GP IIb/IIIa blokers Thrombin receptor antagonists Ticlopidine, Clopidogrel, Prasugrel, Ticagelor, Cangrelor Abciximab, Eptifibatide, Tirofiban Vorapaxar 4 ขบวนการสร างล มเล อด (coagulation process) Primary hemostasis by platelet 1 Platelet adhesion 2 Platelet activation 3 Platelet aggregation 5 Coagulation process 6 Mechanism of action Coagulation cascade Platelet activation and aggregation Aspirin 7 Mechanism of action : Aspirin Stomach 500 mg NSAIDs 8 Mechanism of action : P2Y12 inhibitors 9 ข อบ งใช Aspirin and clopidogrel - Primary prevention cardiovascular disease - Aspirin (75 to 162 mg/d) ผ ป วยโรคเบาหวาน ผ ชายอาย 50 ป ผ หญ ง 60 ป ม major risk factor อย างน อย 1 ข อด งต อไปน smoking, hypertension, dyslipidemia, albuminuria, หร อม ประว ต ครอบคร บม cardiovascular disease - เป น dual antiplatelet สาหร บ Secondary prevention ในผ ป วย Cardiovascular disease - Secondary prevention ในผ ป วย Stroke 10 Aspirin P2Y12 inhibitors (loading dose) Clopidogrel Antiplatelet for Early treatment : STEMI 1 0 PCI Streptokinase PCI after SK 600 mg (8 tabs) Loading dose mg เค ยวท นท 75 y300 mg (4 tabs) ถ า load มาแล วให ต อ 75 mg 75 y No loading ได SK 24 hr ให load 600 mg ได SK 24 hr ให load 300 mg Ticagelor 180 mg (2 tabs) Not recommend Not recommend Prasugrel 60 mg (6 tabs) Not recommend Not recommend 11 Maintenance therapy : STEMI and NSTEMI Antiplatelet DES BMS Aspirin mg daily maintenance dose after PCI (ตลอดช ว ต) 81 mg daily is the preferred daily maintenance dose Clopidogrel 75 mg daily 75 mg daily Ticagrelor* 90 mg twice daily 90 mg twice daily Prasugrel 10 mg daily 10 mg daily Duration Continue therapy for at least 1 y Continue therapy at least 30 d and up to 1 y NSTEMI Conservative treatment : 1 เด อน-1 ป Ticagrelor *ไม แนะน าในผ ป วยท ทา PCI หล ง fibrinolytic หากได ร บ ticagrelor ขนาดยา aspirin ควรเป น 81 mg Prasugrel ม ข อห ามใช ในผ ป วยท ม ประว ต stroke หร อ TIA 12 และสาหร บผ ป วย อาย มากกว า 75 ป ต องปร บขนาดยา Parameter Clopidogrel (Plavix) Prasugrel (Effient) Ticagrelor (Brilinta) Peak platelet inhibition Mechnism: Inhibit P2Y12 ADP receptor Metabolism 300-mg load 6 hours 600-mg load 2 hours 60-mg load ~1 1.5 hours Irreversible Irreversible reversible Prodrug; converted by two-step process involving 2C19 and 3A4 Prodrug; converted to active metabolite by several CYP pathways Half-life 8 hours metabolite 3.7 hours metabolite (range 2 15 hours) Non responders P2Y12 inhibitors Exposure to active drug affected by CYP2C19 and CYP3A4 and PGP No known issues 180-mg load 1 hour Not prodrug; reversible, noncompetitive binding; 3A4 (primary), 3A5, P-gp 7 hours (parent), 9 hours (active metabolite) No known issues ถ าสงส ย stent thrombosis จาก Clopidogrel 13 resistant ก จะเปล ยนเป น Ticagrelor Parameter Clopidogrel Prasugrel (Effient) Ticagrelor (Brilinta) Drug-disease interactions Risk of bleeding Box warning PPIs inhibit 2C19 enhanced bleeding with NSAIDs, VKA, O3FA,etc. Less than PRA and TIC with standard dosing Genetic polymorphisms Less prone, but data are limited; enhanced bleeding with NSAIDs, VKA, etc. Spontaneous, and fatal bleeds standard-dose CLO Age-related bleeding CVA- Stroke Careful with asthma, bradycardia: Enhanced bleeding with NSAIDs, VKA; strong 3A4 inhibitors ticagrelor concentrations; strong 3A4 inducers ticagrelor concentrations; do not exceed 40 mg of simvastatin or lovastatin; - Limit ASA to 100 mg Risk of non-cabg bleeds standarddose CLO Aspirin dosing 100 mg หย ดก อนผ าต ด ราคา 2.75 บาท 80 บาท 63 บาท 14 Antithrombotic drugs Antiplatelet เช น Aspirin, clopidogrel Anticoagulant เช น Warfarin, Enoxaparin Fibrinolytic เช น Streptokinase, Alteplase 15 Mechanism of action Coagulation cascade Platelet activation and aggregation Aspirin 16 Coagulation cascade Intrinsic pathway Extrinsic pathway Activated Protein c Protein s Protein c+ thrombomodulin Antithrombin Prothrombin Thrombin 17 Anticoagulants Anticoagulant Thrombin Parenteral Thrombin fxa Target Oral fxa Thrombin fxa Other Bivalirudin Argatroban Hirudin Heparin** LMWH** Fondaparinux** RB006 Dabrigratan AZD0837 Rivaroxaban Apixaban Edoxaban Betrixaban YM150 TAK442 Vitamin K antagonist ** Indirectly inhibit coagulation by interact with antithrombin 18 Enoxaparin Heparin 19 Parenteral Anticoagulants Unfractionated heparin (UHF) Low molecular weigh heparin (LMWH) o Enoxaparin Fondaparinux IIa 20 Katzung BG, Basic&clinical pharmacology ข อบ งใช Parenteral anticoagulant NSTEMI Enoxaparin, UFH, fondaparinux STEMI Enoxaparin, UFH DVT, PE Enoxaparin, UFH DVT prophylaxis heparin, enoxaparin Bridging therapy(warfarin) enoxaparin, UFH 21 การเปร ยบเท ยบ parenteral anticoagulant Heparin LMWH Fondaparinux แหล งท มา ธรรมชาต ธรรมชาต การส งเคราะห ขนาด molecule (Da) ,000 1,728 Mechanism of Action Xa : Iia (antithrombin) Xa IIa Bioavaibility Haft-life (h) Mornitor aptt Anti-Xa - การข บออกทางไต No Yes Yes Protamine reversal Complete Partial None การเก ด HIT 5% 1% Case report ราคาบาท Curr Emerg Hosp Med Rep (2013) 1:83 97 Xa การเปร ยบเท ยบ parenteral anticoagulant Condition Heparin LMWH Fondaparinux Severe renal Caution Avoid Avoid Bleeding risk Neutral Selective use Good Thrombocytopenia Worst risk Better : Lower risk Better : Lower risk Early invasive Good Good Avoid 23 Curr Emerg Hosp Med Rep (2013) 1:83 97 ข อจาก ดของ UFH Plasma protein binding ส ง ทาให bioavailability น อย สามารถทานาย anticoagulant response ได ไม ด Half-life ส น ต องใช IV infusion ต อง monitor aptt Heparin-induced thrombocytopenia เก ดได ส งหากใช เวลานานเก น 48 hr อาจเก ดป ญหา rebound effect จากการใช UFH Curr Emerg Hosp Med Rep (2013) 1: ข อด ของ LMWH และ fondaparinux ไม ต อง monitor aptt สามารถฉ ดยาแบบ SC ได ใช สาหร บผ ป วยนอกได เก ด thrombocytopenia เก ดได น อยกว า ไม สามารถใช ในผ ป วย ESRD ได ** Curr Emerg Hosp Med Rep (2013) 1: Dose anticoagulant in STEMI Anticoagulant Enoxaparin 1 0 PCI Streptokinase PCI after SK Not recommend (ESC 0.5mg/kg) UFH 70- to 100- U/kg bolus 75 y 30-mg IV bolus, then 1 mg/kg SC q 12 h in 15 min 75 y: no bolus, 0.75 mg/kg SC q 12 h IV bolus of 60 U/kg (max 4000 U) then infusion 12 U/kg/h (max 1000 U) initially, adjusted to maintain aptt at 1.5 to 2.0 times ถ าเคยได มา 8 hr No additional drug ถ าเคยได ภายใน 8-12 hr ให bolus 0.3-mg/kg IV Continue UHF during PCI 26 Dose anticoagulant in NSTEMI Anticoagulant Enoxaparin Renal dose UFH 75 y 30-mg IV bolus, then 1 mg/kg SC q 12 h 75 y: no bolus, 0.75 mg/kg SC q 12 h CrCl 30 q 24 h IV bolus of U/kg (max 4000 U) then infusion U/kg/h (max 1000 U) initially, adjusted to maintain aptt at 1.5 to 2.0 times Fondaparinux 2.5 mg sub Q once daily Renal dose CrCl 30 Contraindication Continued for duration of index hospitalization, up to 8 days, or until revascularization (3-5 ว น) 27 28 ระว งผลข างเค ยงของ Protamine ค อ bronchoconstriction, severe allergic reaction หร อ ความด นโลห ตส งหร อ ต าลงอย างรวดเร ว Protamine sulfate Antidote o 1 mg protamine : 100 Units of Heparin; administer protamine by slow IV injection. Oral Vitamin K Antagonists : Warfarin Prevention of Thromboembolism in patient at high risk Atrial fibrillation Valve replacement Valvular heart disease Dilated cardiomyopathy with intracardiac thrombus Acute myocardial infarction ในผ ป วย peripheral arterial disease อ นๆ DVT prophylaxis Treatment of DVT & PE 29 Warfarin Sweet cover WARF (Wisconsin alumni research foundation) 30 Warfarin 31 Vitamin K-dependent Clotting Factors Vitamin K Antagonism of Vitamin K Warfarin VII IX X II Synthesis of Functional Coagulation Factors 32 Mechanism of action 33 Warfarin Pharmacokinetics Racemic mixture of R- and S-warfarin o S-warfarin 5x more potent, but eliminated more rapidly Well absorbed (100% bioavailability) Highly protein bound to albumin Metabolized by: o S-warfarin-2C9 o R-warfarin-1A2, 2C19, 3A4 Average half-life hours 34 Half-Life of clotting factors Antithrombotic effect requires to steady state 5-7 days Clotting factors Elimination half-life(h) Factor II Factor X Factor IX Factor VII Warfarin : therapeutic use Prevention of Thromboembolism in patient at high risk Atrial fibrillation Valve replacement Valvular heart disease Dilated cardiomyopathy with intracardiac thrombus Acute myocardial infarction ในผ ป วย peripheral arterial disease อ นๆ DVT prophylaxis Treatment of DVT & PE 36 Warfarin: Dosing Initial dose of 5 10 mg for 1 2 days (1B) Chest 2008 Chest 2012 Initial dose 5 mg for (1C): Debilitated, Recent surgery, Elderly, Malnourished, CHF, Liver disease, Taking medications that may increase sensitivity to warfarin สาหร บผ ป วยส ขภาพด : ผ ป วยนอก เร ม warfarin 10 mg/day for 2 ว นแรก หล งจากให ปร บขนาดยาตามระด บ INR ซ งแนะน าให ปฏ บ ต มากกว าการเร มต นด วยขนาด maintenance dose (2C) No additional dosing recommendations สาหร บประเทศไทย แนะน าให เร มในขนาด 3 mg/day หร อน อยกว าในกรณ ท น าหน กน อยหร ออาย มาก หร อม โรคอ นร วมด วย เช น โรคต บ American College of Chest Physicians,8 th ed, 2008 American College of Chest Physicians,9 th ed, Warfarin: Dosing การเร มต นขนาดยาท แนะน า ในการร กษาค อ 3(5) ม ลล กร มต อว น อาจพ จารณาขนาด 3(5) ม ลล กร ม หากม ป จจ ยอ นร วมด วย เช น อาย มาก น าหน กน อย โรคร วมเช นโรคต บ ม ภาวะ malnutrition อาหาร ปฏ ก ร ยาระหว างยาท อาจส งผลต อยา ช วงแรก monitor INR ท ก 2-3 ว น จากน น 1 ส ปดาห เพ อให ถ ง SS Mornitor INR ท ก 4 ส ปดาห 12 ส ปดาห (if stable)** **American College of Chest Physicians,9 th ed, แนวทางการร กษาผ ป วย ด วยยาต านการแข งต วของเล อด ชน ดร บประทาน INR Monitoring 1. ผ ป วยควรได ร บการตรวจ INR หล งจากเร มได ยา 2 หร อ 3 ว น 2. Warfarin จะออกฤทธ เต มท ระยะเวลา 5-7 ว น ผ ป วยควรได ร บการตรวจ INR ภายใน 1 ส ปดาห ภายหล งม การปร บ ขนาดยาท กคร ง 3. ผ ป วยท ปร บขนาดยาท แน นอนและม ค า INR อย ในช วงเป าหมายอย าง สม าเสมอ ควรได ร บการตรวจ INR อย างน อยท กๆ 4 ส ปดาห 4. ผ ป วยท ม ค า INR ไม คงท อย เป นประจา ควรได ร บการตรวจ INR อย าง น อยท กๆ 2 ส ปดาห 39 Target INR 40 คาแนะน าสาหร บผ ป วย 1. ยาวอร ฟาร นค ออะไร ออกฤทธ อย างไร 2. ท าไมท านต องร บประทานยาวอร ฟาร น 3. ระยะเวลาท ต องร บประทานยา 4. อธ บายความหมาย และเป าหมายของค า INR และความสาค ญ ในการตรวจเล อดอย างสม าเสมอเพ อลดความเส ยงการเก ดภาวะเล อดออกหร อ ล มเล อดอ ดต น 5. ความสาค ญของการร บประทานยาอย างถ กต องสม าเสมอตามแพทย ส ง 6. ข อปฏ บ ต หากล มร บประทานยา 7. อ นตรกร ยาระหว างยา (Drug interaction) อาหารเสร มและสม นไพร 8. ชน ดอาหารท ม vitamin K ส ง และผลท ม ต อค า INR 41 แนวทางการปร บขนาดยาเพ อให ได เป าหมาย INR ( ) INR( ) คาแนะน า 1.5 % TWD ถ าค า INR ท ต าหร อส งกว า % TWD หร อต ดตามอย างใกล ช ด ช วงเป าหมาย 0.5 อาจ ให ยาในขนาดเด ม พ จารณาให ยาขนาดเด มได โดยไม ต องปร บขนาดยา % และว ดค า INR ซ าภายใน หย ดยา 1 ว น ลดขนาดยาลง 10% 2 ส ปดาห no bleeding หย ดยา 1-2 ว น Vit K1 1 mg ชน ดร บประทาน 9.0 no bleeding Vit K mg ชน ดร บประทาน Major bleeding with any INR Vit K1 10 mg IV slow infusion สามารถให ซ าได ท ก 12 ช วโมงถ าจ าเป น และให fresh frozen plasma หร อ prothrombin complex concentrate หร อ recombinant factor VIIa American College of Chest Physicians,8 th 42 ed, 2008 แนวทางการปร บขนาดยาเพ อให ได INR INR no bleeding ไม แนะน าให ใช Vit K คาแนะน า 10.0 and no bleeding แนะน าให ใช ว ตาม น K ชน ดร บประทาน Vit K1 1 mg ชน ด ร บประทาน Major bleeding จาก warfarin - แนะน าให ใช four-factor prothrombin complex concentrate (PCC) มากกว า FFP (2C) - ว ตาม น K 5-10 ม ลล กร ม ฉ ดอย างช าๆร วมด วย (2C) หล กเล ยงการใช vitamin K ชน ดฉ ดในขนาดส ง ( 10mg) เน องจากอาจเก ด warfarin resistance American College of Chest Physicians,9 th ed, Antidote warfarin Vitamin K oral, IV Fresh frozen plasma (FFP) Four-factor prothrombin complex concentrate (PCC) ฉ ดหร อก น? การบร หารยาว ตาม น K บร หารยาอย างไร? ใช ว ตาม น K ต องระว งอะไรบ าง? 44 ว ตาม น K ชน ดฉ ดและร บประทาน Vitamin K IV onset is 1-2 hours and significant reduction of the INR is seen at hours ต อง monitor หาก INR ไม ลดลงสามารถให ซ า ได ใน 12 ชม ต อมา Do not forget to recheck INR before a procedure if time permits (6-12 hours after administration of vitamin K) Avoid IM Vitamin K Higher dose (10 mg) may cause warfarin resistance 45 ว ตาม น K ชน ดฉ ดและร บประทาน IV vitamin K oral สามารถน ายาฉ ดมาร บประทานได o IV Vitamin K ม ล กษณะเป น micelle form oสามารถละลายน าได ด และด ดซ มได ด ~ 50% ห าม push อย างรวดเร ว อ ตราฉ ดห ามเก น 1 mg/min (slow push) Hypersensitivity, Analphylaxis 46 การปร บขนาดยา warfarin ควรหาสาเหต ของการเปล ยนแปลง INR ท กคร งหากม INR เปล ยนแปลงไปจากเด มมาก หากเป นสาเหต ท แก ไข ได อาจไม จาเป นต องปร บขนาดยา ม กพ จารณาปร บขนาดยาไม เก น 20% อาจพ จารณาทาได ใน ผ ป วยเฉพาะรายเช นในกรณ ท เก นอ นตรก ร ยาระหว างยา 47 สาเหต ท ทาให ค า INR อย นอกช วงการร กษา ความผ ดพลาดของการตรวจ การเปล ยนแปลงของปร มาณ vitamin K ในอาหารท บร โภค การเปล ยนแปลงการด ดซ ม vitamin k หร อ warfarin การเปล ยนแปลงการส งเคราะห และ metabolism ของ coagulation factor อ นตรก ร ยาระหว างยาท ใช ร วม การก นยาไม ถ กต อง หร อไม สม าเสมอ 48 ป จจ ยท ม ผลต อขนาดยา warfarin อาย ความร วมม อในการให ยา อาหาร การด ม alcohol น าหน กน อย ภาวะ malnutrition, ภาวะ albumin ต า พ นธ กรรม ภาวะโรค (Drug-disease interaction) ยาท ใช ร วมด วย (Drug-Drug interaction) 49 ป จจ ยท ม ผลต อขนาดยา warfarin Drug Disease Interaction o Hypothyroidism การทาลาย clotting factors Warfarin o Hyperthyroidism การทาลาย clotting factors Warfarin o อาการของโรคห วใจล มเหลว blood flow ไปย งต บ Warfarin o โรคต บ (liver disease) การทาลาย Warfarin o อาการไข เพ มการทาลาย clotting factors Warfarin o ภาวะท องเส ย (diarrhea) Vit K ท สร างข นโดย normal flora ท ลาไส Warfarin 50 Warfarin: ยาท เก ดปฏ ก ร ยาม ผลเพ ม INR : 7A Antibiotics mainly macrolides and quinolones Antifungals - azoles Antidepressants Antilipids Antiarrhythmics Anti-inflammat ories and analgesics All others Ciprofloxacin, bactrim, erythromycin, isoniazid, metronidazole, amoxicillinclavulanate, azithromycin, clarithromycin, levofloxacin, lopinavir, tetracycline Fluconazole, metronidazole, voriconazole, itraconazole Fluvoxamine, sertraline, citalopram, other SSRIs Fenofibrate, fluvastatin, simvastatin Amiodarone, diltiazem, propafenone, propranolol NSAIDs and COX-2 inhibitors - piroxicam, celecoxib, rofecoxib opioids tramadol Acetaminophen, ASA, interferon Gastric acid inhibitors cimetidine, omeprazole Anabolic steroids Chemotherapy fluorou
Related Search
Similar documents
View more...
We Need Your Support
Thank you for visiting our website and your interest in our free products and services. We are nonprofit website to share and download documents. To the running of this website, we need your help to support us.

Thanks to everyone for your continued support.

No, Thanks