ALTERACIÓN COLESTÁSICA EN EL CRÍTICO

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1. CHOLESTATIC ALTERATIONS IN THE CRITICALLY ILL: SOME NEW LIGHT ON AN OLD PROBLEM M. JENNISKENS, MD, L. LANGOUCHE, MSC, PHD, G. VAN DEN BERGHE, MD, PHD ã MR CARMEN…

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  • 1. CHOLESTATIC ALTERATIONS IN THE CRITICALLY ILL: SOME NEW LIGHT ON AN OLD PROBLEM M. JENNISKENS, MD, L. LANGOUCHE, MSC, PHD, G. VAN DEN BERGHE, MD, PHD • MR CARMEN NATALY DIAZ CHALCO
  • 2. La disfunción hepática y la ictericia son tradicionalmente vistas como características tardías de la sepsis y otras enfermedades criticas, y están asociadas con una estadía complicada en la UCI La prevención de la disfunción hepática colestasica comprende minimizar. • La inflamación • La hipoxia • Prevenir la hiperglicemia • Evitar el uso temprano de la nutrición enteral
  • 3. INTRODUCCIÓN • Durante la sepsis y otras enfermedades criticas, el hígado juega un papel importante en la defensa del huésped ya que regula procesos metabólicos, endocrinos e inmunológicos. • La inflamación y la hipoxemia desafían severamente la microcirculación y la función hepática • Sepsis segunda causa principal de ictericia • Hiperbilirrubinemia • Gamma glutamil transpeptidasa • FA • TGO/TGP 61% de pacientes ingresados en UCI Bajo grado de hiperbilirrubinemia y leves aumentos de las enzimas hepáticas se asocia con mayor grado de complicaciones en uci, mayor estancia, mayor riesgo de muerte
  • 4. DEFINICIONES *se presenta en 10% de pacientes de la UCI *75% cumplen con estos criterios diagnósticos *1/3 presenta ictericia Hepatitis hipoxica o Hígado de choque Aumento temprano y severo ALT/AST (20 veces) Suministro fallido de oxigeno e isquemia del hígado debido a cualquier causa de CHOQUE SEVERO Lesión hepática difusa Colestasis inducida por enfermedad critica Considerado un evento tardío en Sepsis y Falla Multiorgánica *Etapas mas tempranas Alteraciones inflamatorias celulares Acumulación transitoria de ácidos biliares (BA) y bilirrubina dentro del hígado y en la circulación sistémica Colestasis Flujo biliar o ausente hacia el duodeno causado: - Por formación de bilis alterada - Incapacidad de excretar billis a traves del sistema biliar
  • 5. • Criterios diagnostico mas utilizado en la Colestasis inducida por enfermedad critica: Bilirrubina Plasmática Total: 2-3 mg/dl (34- 41mmol/l) FA y GGT dos a tres veces su valor normal Nutrición parenteral Antibióticos Otros med. VM PEEP 8 Sepsis Bacterias Gramnegativas Cirugía mayor Traumatismo severo Estados de Shock Severo *20% de px cumplen con estos criterios
  • 6. • Metabólico • Síntesis de proteínas • Componentes de coagulación • Excreción de compuestos tóxicos HIGADO JUEGA UN PAPEL IMPORTANTE EN LOS PROCESOS Ningún biomarcador individual refleja todas estas actividades individuales
  • 7. HERRAMIENTAS DE DIAGNOSTICO BILIRRUBINA: biomarcador mas utilizado sobretodo utilizado como marcador de disfunción excretora Su fiabilidad puede ser cuestionada ya que múltiples factores asociados a la uci pueden influenciar en sus niveles elevados: • Transfusiones sanguíneas • Ultimas evidencias reflejan que los ACIDOS BILIARES (BA) reflejan la Colestasis crónica con mayor sensibilidad y especificidad • BA potencialmente útil como marcador de enfermedad grave • GGT Y FA : 20-30% DE PX AL INGRESO A UCI Cohorte de pacientes críticamente enfermemos Ácidos biliares totales predijeron la mortalidad a los 28 días independientemente de sexo, edad y concentración de bilirrubina
  • 8. ENZIMA GLUTAMATO DESHIDROGENADA (GLDH) •Ubicado en la región centrolobulillar zona mas susceptible a la hipoxia •Puede indicar lesión hepática aguda con mas precisión VERDE DE INDOCIANINA •Anión orgánico que se elimina exclusivamente por el hígado •Evalúa la función excretora del hígado Capacidad de síntesis hepática •Cuantificando concentraciones séricas de proteínas que son producidas exclusivamente por el hígado como la albumina •Sin embargo en un paciente critico hipoalbuminemia también puede reflejar perdidas de sangre, hemodilución, fuga de albumina extravascular HASTA LA FECHA NO HAY DISPONIBLE NINGUNA PRUEBA HEPATICA PARA LA COLESTASIS INDUCIDAPOR ENFERMEDAD CRITICA ES UN DIAGNOSTICO DE EXCLUSION
  • 9. VIAS FISIOPATOLOGICAS SUBYACENTES A LA COLESTASIS POR ENFERMEDAD CRITICA • SINTESIS INTRAHEPATICA DE ACIDOS BILIARES BA se producen activamente en el hígado apartir de un colesterol precursor Las proteínas claves en la producción de BA son CYP7A1 Y CYP27A1 Acidos biliares pueden suprimir su propia síntesis Al unirse con sus receptores nucleares reguladores Receptor Farnesoid X FXR Receptor Retinoide X RXR Al unirse se translocan al nucleo del hepatocito y regulan la transcripción del ADN inhibiendo a CYP7A1 Y CYP27A1
  • 10. CONJUGACION Bilirrubina y BA se conjugan normalmente dentro del hígado para desintoxicar y convertir estas moléculas en formas menos toxicas Se plantea que ante un cuadro de sepsis o paciente críticamente enfermo has defectos en la conjugación de bilirrubina y acidos biliares TRANSPORTE HEPATOBILIAR BA ingresan al hepatocito de la circulación portal a través de transportadores (polipetido cotansportador de Na mas Aurocolato NCTP ) en la membrana basolateral también tenemos a los transportadores de Aniones Multiespecificos OATP Facilitando el transporte de BA, Bilirrubina y otras sustancias Se suprime a los transportadores NTCP y OATP
  • 11. IMPLICACIONES TERAPÉUTICAS • No hay tto disponible para una Colestasis inducida por enfermedad critica pero el manejo se centra en : EVITAR ESTIMULOS INFLAMATORIOS ADICIONALES E HIPOXIA EN EL MICROAMBIENTE HEPATICO PREVENCION Y REDUCCION DE FACTORES DE RIESGO  Uso excesivo de antibióticos: Antibióticos, Sedantes , y anestésicos  Prevenir hiperglicemia  No usar nutrición parenteral durante la primera semana NET promueve la reabsorción intestinal de BA Mejora la oxigenación intestinal Disminuye la translocación bacteriana
  • 12. CONCLUSIÓN La disfunción hepática y la ictericia son tradicionalmente vistas como características tardías de sepsis y falla multiorganica sin embargo estudios recientes sugieren que ya ocurren alteraciones colestasicas tempranas . Los valores de elevados de las pruebas de laboratorio parecen ser procedentes por BA alterados.
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