6. LUPUSUL ERITEMATOS SISTEMIC ŞI NEFROPATIA LUPICĂ. E-learning PDF

Description
I. Definiţie 6. LUPUSUL ERITEMATOS SISTEMIC ŞI NEFROPATIA LUPICĂ Lupusul eritematos sistemic (LES) este o boală autoimună sistemică ce afectează unul sau mai multe aparate, caracterizată printr-o evoluţie

Please download to get full document.

View again

of 24
All materials on our website are shared by users. If you have any questions about copyright issues, please report us to resolve them. We are always happy to assist you.
Information
Category:

Sheet Music

Publish on:

Views: 13 | Pages: 24

Extension: PDF | Download: 0

Share
Transcript
I. Definiţie 6. LUPUSUL ERITEMATOS SISTEMIC ŞI NEFROPATIA LUPICĂ Lupusul eritematos sistemic (LES) este o boală autoimună sistemică ce afectează unul sau mai multe aparate, caracterizată printr-o evoluţie în pusee succesive şi prezenţa frecventă a Ac antinucleari (AAN). Severitatea bolii este foarte variabilă, de la forme benigne, cu afectare limitată, cutanată şi articulară, la forme cu afectări viscerale multiple. II. Epidemiologie LES este cea mai frecventă boală autoimună sistemică, după sdr. Sjögren, având o prevalenţă de cazuri/ loc. În SUA, 1,5 milioane persoane suferă de această boală. Predomină la femei (raport pe sexe F/B = 8-9/1), de vârstă tânără (debutează de obicei între ani, cel mai frecvent între ani), dar se poate întâlni şi la bărbaţi, copii şi persoane mai în vârstă. Este de trei ori mai frecventă la rasa neagră decât la rasa albă. III. Etiologie În 5-10% din cazuri se constată o agregare familială. Etiologia LES este complexă şi insuficient cunoscută. Intervin multipli factori: genetici, endocrini şi de mediu. 1. Factori genetici. Rolul lor este sugerat de agregarea familială a unor cazuri de LES. La gemenii monozigoţi există o concordanţă de 25-50% a LES şi de 70% a anticorpilor anti-nucleari (AAN). La gemenii dizigoţi şi la rudele de gradul I, riscul de LES este de 5%. La membrii familiilor pacienţilor cu LES au fost evidenţiate frecvent anomalii imunologice asimptomatice (AAN, hipergamaglobulinemie) sau alte boli autoimune (anemie hemolitică, trombocitopenie, tiroidită). Riscul de LES este crescut la indivizii cu HLA DR-2 şi DR-3 (risc de 2-5 ori) şi la cei cu deficite ereditare homozigote ale unor componente ale complementului seric (C1q, C1r/s, C2, C4) ori ale receptorului C3b. (Se crede că aceste deficite imune se asociază cu o epurare insuficientă a unor Ag proprii sau străine, a căror acumulare ar putea declanşa fenomene de autoimunitate). De asemenea, au mai fost implicate, inconstant, 1 diverse variante genetice (polimorfism) ale receptorului celulei T (TCR), TNF-α, IL-6, FcγR (receptor pentru fragmentul Fc al IgG) etc. În fine, LES indus de medicamente apare mai frecvent la persoanele care metabolizează (acetilează) lent aceste medicamente (acetilatori lenţi). 2. Factori endocrini. Numeroase argumente epidemiologice sugerează rolul hormonilor sexuali în patogeneza bolii. LES afectează în special femeile de vârstă fertilă (boala debutează foarte rar înainte de pubertate sau după menopauză). De asemenea, este mai frecvent la indivizii cu sindrom Klinefelter (care au un cariotip XXY şi prezintă un hipogonadism hipergonadotrop). La femeile, ca şi la bărbaţii cu LES, s-au constatat nivele serice mai crescute ale unor metaboliţi ai estrogenilor (16-alfa-hidroxi-estrona) şi concentraţii scăzute ale hormonilor androgeni. În plus, boala lupică debutează sau se agravează adesea în timpul sarcinii, în perioada puerperală sau după administrare de contraceptive orale şi tratamente de substituţie cu estrogeni, iar cazurile de lupus cu debut după vârsta de 50 ani au o evoluţie relativ mai benignă. Estrogenii în exces influenţează sistemul imun, pe de o parte prin favorizarea proliferării limfocitelor B şi a producţiei de Ac şi, pe de altă parte, prin deprimarea limfocitelor T supresor şi T helper-1 (Th1) şi a producţiei de IL-2. Dimpotrivă, androgenii inhibă proliferarea celulelor B şi Th2 şi stimulează populaţia Th1. Date experimentale şi clinice sugerează rolul posibil al altor tulburări hormonale în patogeneza LES, precum hiperprolactinemia, deficitul de gonadotrope-releasing-hormone (GnRH) sau hipofuncţia axului hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenal. 3. Factori exogeni. Deşi factorii genetici şi hormonali creează o predispoziţie pentru LES, o serie de factori de mediu sunt implicaţi în declanşarea bolii, iar variabilitatea lor ar putea fi o explicaţie a heterogenităţii manifestărilor bolii şi a evoluţiei sale ondulante, caracterizate prin perioade de activitate şi remisiune. Printre aceşti factori exogeni, se numără agenţi infecţioşi, chimici şi fizici. Infecţiile pot determina activarea limfocitelor B, distrucţii tisulare cu eliberarea de auto-ag şi fenomene autoimune prin mecanisme de mimetism molecular. Astfel, diverşi agenţi infecţioşi ar putea, teoretic, să inducă pusee de activitate ale bolii lupice, dar, până în prezent, nu există totuşi dovezi clare în acest sens. Anumite medicamente sunt implicate în precipitarea evoluţiei şi chiar în declanşarea LES. Cele mai bine cunoscute sunt procainamida şi hidralazina. Acestea se combină probabil cu unele proteine nucleare (histone), determinând apariţia unui răspuns autoimun. Numeroşi pacienţi trataţi timp îndelungat cu astfel de medicamente dezvoltă AAN, iar la unii (în special cei care sunt acetilatori lenţi) pot apare chiar manifestări clinice de LES (lupus indus de medicamente). Rolul estrogenilor exogeni a fost menţionat mai sus. Expunerea la radiaţii ultraviolete (RUV), în special de tip B (UVB) poate induce apariţia sau exacerbarea bolii. RUV stimulează producţia de IL-1 şi alterează structura DNA, a RNP şi a altor Ag nucleare din celulele epidermice, putând favoriza reacţii autoimune. 2 IV. Patogeneză Tulburările imunologice din LES se caracterizează prin: producţie de autoanticorpi, alterarea expresiei unor citokine, perturbarea răspunsului imun şi a imunoreglării. Producţia de auto-ac reprezintă anomalia imunologică esenţială în LES. Aceşti auto- Ac (de tip IgG sau IgM) sunt îndreptaţi împotriva a numeroase Ag celulare (nucleare, citoplasmatice şi membranare) şi circulante (Ig, factori ai coagulării). Ac antinucleari (AAN) (vezi Tabelul 1) sunt cei mai caracteristici. Ac anti- ADNdc pot reacţiona încrucişat şi cu alte Ag, inclusiv constituenţi ai MBG (laminină, heparan-sulfat, colagen tip IV etc), iar prezenţa şi titrul lor se corelează adesea cu riscul de nefropatie lupică. Ac anti-citoplasmatici sunt mai puţin cunoscuţi: Ac anti-proteină P ribosomală (se asociază cu risc crescut de psihoză lupică), anti-mitocondriali, anti-lizozomali, anti-arn etc. Ac anti-membranari sunt comuni în LES: Ac anti-hematii (induc anemie hemolitică), anti-leucocite (determină neutropenie şi limfopenie), anti-plachetari, antireceptori (pentru insulină, IL-2 etc). Ac anti-ig, de tip factor reumatoid (IgM anti-igg) se întâlnesc la 30% dintre pacienţii cu LES, dar şi în alte afecţiuni: poliartrită reumatoidă (85%), sindrom Sjögren (80%), crioglobuliemie mixtă etc, precum şi la persoane sănătoase (mai ales vârstnici). Ac anti-fosfolipidici (APL) (vezi capitolul Sindromul Ac antifosfolipidici ) Prin unirea auto-ac cu Ag corespunzătoare se formează complexe imune. Anomaliile răspunsului imun şi ale imunoreglării (vezi Tabelul 2) favorizează acumularea şi depozitarea tisulară a acestor complexe imune, în special în: glomeruli, interstiţiul renal, plexurile coroide, mezotelii, plexurile capilare din derm şi capilarele alveolare pulmonare. Aceste complexe imune iniţiază alte reacţii imunopatologice: activarea complementului, eliberarea de citokine pro-inflamatorii, factori de creştere, factori chemotactici, enzime lizozomale etc. Rezultă astfel leziunile inflamatorii tisulare caracteristice LES, precum şi manifestările hematologice. Loc pt. Tabelul I Loc pt. Tabelul II 3 V. Manifestări clinice Manifestările clinice ale LES sunt de o mare diversitate. Boala este de obicei multisistemică. Tabloul clinic este variabil, în raport cu extensia bolii. Debutul este variabil, insidios sau acut, de la un debut monosimptomatic (cu artrită, afectare cutanată sau citopenie sangvină) la un debut exploziv, cu alterarea stării generale şi afectare viscerală multiplă de la început. Uneori, debutul poate fi legat de expunerea la anumiţi factori declanşatori: RUV, medicamente, infecţii, intervenţii chirurgicale, sarcină. Semnele generale sunt aproape întotdeauna prezente în perioadele de activitate a bolii: astenie, febră (80%), scădere ponderală (65-85%). Manifestările articulare reprezintă manifestarea clinică cea mai frecventă în LES (90%). Pot precede apariţia manifestărilor viscerale cu 6 luni până la 5 ani; Artralgii, uneori însoţite de redoare matinală; Poliartrită acută/subacută (evocă RAA); Poliartrită cronică, afectează cel mai frecvent articulaţiile distale (interfalangiene, metacarpo-falangiene, pumni), bilateral şi simetric, simulând un debut de poliartrită reumatoidă (PR), dar şi articulaţii mari (genunchi). Leziunile de sinovită şi tenosinovită pot duce rareori (15%) la deformări şi dezaxări articulare (reumatism Jaccoud), dar (esenţial) lipsesc semnele radiologice de distrucţie articulară (geode şi eroziuni), ca în PR. Artrita lupică trebuie diferenţiată de artritele septice (monoartrite) şi de osteonecroza aseptică; platoul tibial. Osteonecroză aseptică poate interesa capul şi condilii femurali, capul humeral, sau Manifestările cutanate şi mucoase sunt cele mai frecvent întâlnite, după cele articulare (85%). Sunt de o mare diversitate, dar unele sunt foarte caracteristice pentru LES: Erupţiile de fotosensibilitate au un aspect nespecific, similar urticariei, localizate în zonele expuse la soare. Se vindecă fără hiperpigmentare sau cicatrici; Eritemul facial în fluture (vespertillo) este relativ tipic şi frecvent (50%). Este un eritem maculo-papulos, adesea scuamos, ce interesează aripile nasului şi pomeţii, respectând şanţul nazo-labial. Poate cuprinde şi regiunile peri-orbitare, fruntea, decolteul şi faţa dorsală a mâinilor; Leziunile discoide apar la 20% din cazuri, au evoluţie cronică şi pot precede cu mai mulţi ani celelalte manifestări ale LES. Au aspectul unor papule sau plăci eritematoase, 4 cu limite nete şi centrul mai ridicat. Evoluează în trei stadii: eritem, hiperkeratoză şi atrofie. Au aceeaşi localizare ca şi vespertillo ; Alopecia este frecventă (70%), de obicei dispusă în plăci, mai rar difuză. Poate interesa orice zonă cutanată cu pilozitate. Apare în perioadele de activitate a bolii şi este reversibilă în perioadele de remisiune. Părul este uscat, lipsit de luciu şi friabil; membrelor; Lupus pernio survine iarna, mimează degerăturile, afectează faţa şi extremităţile Livedo reticularis nu este specific LES. Se localizează la nivelul genunchilor, gleznelor şi feţei dorsale a picioarelor. Se poate însoţi de purpură, noduli sau ulceraţii dureroase; Vasculita cutanată se manifestă prin purpură peteşială şi necrotică, dispusă pe suprafaţa de extensie a antebraţelor, pe membrele inferioare, mâini, degete. Uneori se complică cu necroze, în special digitale. Biopsia arată un aspect de angeită leucocitoclazică; Alte leziuni cutanate: urticarie hemoragică, noduli subcutanaţi (paniculită lupică), eritem multiform, leziuni buloase, noduli Osler, edem angioneurotic etc; Leziunile mucoase se întâlnesc la 40% dintre pacienţi: ulceraţii palatine, adesea asimptomatice, ulceraţii ale septului nazal (ce pot determina perforaţii), ale traheei, gingivită erozivă, leziuni discoide. Manifestările musculare sunt mai rare. Se traduc prin mialgii, uneori miozită (8%), cu localizare predominant proximală, dureri şi oboseală musculară, foarte rar atrofii musculare şi paralizii flasce. Uneori, enzimele musculare sunt crescute. Biopsia musculară poate fi normală sau evidenţiază infiltrate limfo-plasmocitare, hialinizare şi atrofii ale fibrelor musculare. Manifestările pleuro-pulmonare apar frecvent (65%), chiar în absenţa manfestărilor cutanate şi articulare, uneori ca primă formă de manifestare a bolii. Pot fi asimptomatice. Pleurezia apare la 40% dintre pacienţi, cu revărsat în cantitate moderată. Lichidul este sero-citrin sau hemoragic, cu caractere de exsudat, celularitate bogată în limfocite, uneori conţine celule lupice. Mai frecvent (56%) se întâlneşte o pleurită uscată; Pneumonia acută lupică este rară (5-10%) se manifestă prin durere, tuse, dispnee, hemoptizii, raluri crepitante predominant bazale, iar radiologic infiltrate bazale cu aspect clasic de atelectazii lamelare. Este dificil de deosebit de o pneumonie infecţioasă; 5 Hemoragii alveolare foarte rare, dar extrem de grave, cu sindrom de detresă respiratorie, febră, hemoptizii, infiltrate difuze bilaterale, anemie acută; Fibroză pulmonară interstiţială difuză foarte rară (5%); HTA pulmonară excepţională (1%), dar cu prognostic foarte sever; trebuie diferenţiată de HTAP secundară tromboembolismului pulmonar. Manifestările cardiace sunt de obicei asimptomatice. Pericardita poate fi minimă, manifestată prin frecături pericardice fugace, sau cu revărsat lichidian, evidenţiat radiologic şi echocardiografic. Rareori poate determina tamponadă. Lichidul pericardic este exsudat; poate conţine celule lupice; Endocardita verucoasă Libman-Sachs apre mai frecvent în LES cu SAPL. Afectează valva mitrală sau tricuspidă şi poate fi suspectată în cazul apariţiei unor sufluri sistolice recente. Necesită diagnostic diferenţial cu suflurile funcţionale şi cu endocardita infecţioasă. De obicei este asimptomatică, dar se poate complica cu grefă bacteriană şi embolie cerebrală; Miocardita acută lupică este rară. Se manifestă prin tahicardie, tulburări de ritm şi de conducere, cardiomegalie, insuficienţă cardiacă; Afectarea coronariană este relativ frecventă, fie secundară coronaritei lupice, fie, mai frecvent, consecinţa aterosclerozei precoce sau unei tromboze coronare în cadrul SAPL. Manifestări vasculare: Fenomenul Raynaud apare la 20-30% din bolnavi şi poate preceda cu mulţi ani dezvoltarea LES multisistemic; Gangrena extremităţilor poate apare în LES cu SAPL sau crioglobulinemie; Tromboze venoase profunde (10%) se întâlnesc în LES cu SAPL. Manifestări abdominale Tulburări digestive nespecifice (anorexie, greţuri, vărsături, dureri abdominale) sunt rare, dar pun probleme de diagnostic diferenţial; Hepatomegalia se întâlneşte la 30% din bolnavi. În 1/3 din cazuri se constată enzime hepatice crescute. Biopsia hepatică poate releva leziuni de steatoză sau hepatită; Vasculita mezenterică are prognostic grav; se prezintă cu dureri abdominale, febră, vărsături; diagnostic CT semne de ischemie intestinală; complicaţii: hemoragie, infarct sau perforaţie intestinală. 6 Manifestări hematologice Anemia este frecventă în LES (50%). Cel mai adesea este de tip inflamator, normocromă, normocitară, aregenerativă. Anemia hemolitică autoimună se întâlneşte în 10% din cazuri, se asociază cu splenomegalie, subicter, hiperbilirubinemie, scăderea haptoglobinei, test Coombs pozitiv. Mai rar, poate apare o anemie hemolitică microangiopatică, în cadrul SAPL. Alte cauze de anemie pot fi: deficitul de fier, infecţiile, insuficienţa renală cronică; Leucopenia este frecventă (50%), cu limfopenie sau/şi neutropenie; Trombocitopenia autoimună este mai rară, de obicei moderată; în 10% din cazuri poate fi severă ( /mmc), asociată cu purpură; Adenopatii moderate, generalizate sau localizate, sunt prezente la 50% din cazurile de boală activă, în special la copii şi tineri; Splenomegalia moderată se întâlneşte la 20% din pacienţi, mai ales la copii. Anatomo-patologic se găsesc leziuni de fibroză per-arteriolară. Manifestări renale Afectarea renală survine precoce (în primii 5 ani de la debutul bolii); simptomatică în 40%: proteinurie, hematurie, insuficienţă renală; necesită PBR pentru diagnostic. Manifestări neuro-psihice Conform ACR (1999), sindroamele neuro-psihice în LES se clasifică astfel: Manifestări SNC: meningita aseptică, boala cerebrovasculară, sindromul demielinizant, cefaleea, mişcările involuntare, mielopatia, convulsiile, starea confuzională acută, anxietatea, disfuncţia cognitivă, tulburările afective şi psihoza; Manifestări SNP: sindromul Guillain-Barré, neuropatia autonomă, mononeuropatia, miastenia gravis, neuropatia craniană, plexopatia şi polineuropatia. Cele mai frecvente dintre acestea sunt tulburările cognitive, urmate de cefalee, tulburările afective, boala cerebrovasculară, convulsiile şi polineuropatia. Multe dintre aceste manifestări pot fi frecvent atribuite altor cauze, independente de boala lupică per se (precum HTA, uremia, corticoterapia, infecţiile etc), necesitând un diagnostic diferenţial adesea dificil. În patogeneza tulburărilor neuro-psihice din LES sunt implicate mai multe mecanisme: vasculopatia vaselor mici intracerebrale (simplă, non-inflamatorie sau, mai rar, inflamatorie), autoanticorpii (anti-fosfolipidici, anti-p ribosomali şi anti-neuronali) şi mediatorii inflamaţiei (IL-6, IFN-α, IL-10, IL-2, metaloproteinaze etc). Sindromul APL se asociază în special cu 7 manifestări focale: accidente cerebrovasculare, convulsii, mişcări involuntare, mielopatie transversă, tulburări cognitive, afectarea vederii şi cefalee. Diagnosticul acestor complicaţii necesită, de la caz la caz: examen specializat neuropsihiatric, examene serologice, examenul LCR, investigaţii imagistice: CT, RMN (superioară CT) sau PET (foarte valoroasă, dar costisitoare şi puţin accesibilă). VI. Explorări paraclinice Citopenii sangvine (vezi mai sus); Sindrom inflamator inconstant (chiar în pusee); CRP puţin crescută; Ac antinucleari (AAN) au o mare sensibilitate diagnostică (95-99%), astfel încât un titru AAN 1/40 practic exclude LES. Pe de altă parte, AAN au o specificitate redusă: pot apare cu frecvenţă variabilă în populaţia sănătoasă (reacţii fals-pozitive), mai ales la titruri mici (32% la titru 1/40, 13% la 1/80, 3% la 1/320), precum şi în alte boli autoimune (sclerodermie, sindrom Sjögren, dermatomiozită etc), inflamatorii cronice (hepatită cronică), infecţioase, neoplazice, sau induşi de medicamente (vezi Patogeneza ). AAN cu specificitatea cea mai mare pentru LES sunt Ac anti-adn dublu-catenar (ADNdc) şi anti-sm (o mică ribonucleoproteină nucleară). Titrul AAN, de regulă, nu este util pentru monitorizarea bolii, deoarece poate rămâne la valori ridicate chiar şi la pacienţii care sunt în remisiune clinică. Nici titrul Ac anti-sm nu se corelează cu activitatea clinică a LES. Dimpotrivă, titrul Ac anti-adndc se corelează mai bine cu manifestările clinice (mai ales cu nefropatia), deşi nici această corelaţie nu este perfectă. Nivelul complementului seric, în special fracţiile C3 şi C4, se corelează cu activitatea bolii: scade în pusee şi se normalizează în perioadele de remisiune; Ac anti-fosfolipidici se întâlnesc frecvent la pacienţii cu LES (40%), chiar şi la cei fără AAN, precum şi la cei fără semne de activitate clinică. Se asociază cu complicaţii trombo-embolice şi obstetricale. Trebuie căutaţi sistematic; Determinarea Ac anti-proteine SR, recent introdusă în practică, are o sensibilitate şi o specificitate pentru diagnosticul LES similare Ac anti-adndc (fiind astfel utilă pentru diagnosticul cazurilor cu Ac anti-adndc negativi); 8 Ac anti-c1q au, dintre testele serologice, specificitatea cea mai ridicată pentru diagnosticul unui puseu de nefropatie lupică; circulante; Alte anomalii imunologice: factor reumatoid, crioglobuline, complexe imune Alte explorări: biopsia cutanată, biopsia renală, examene imagistice etc sunt indicate în funcţie de particularităţile clinice ale fiecărui pacient. VII. Criterii de diagnostic şi clasificare a LES (American College of Rheumatology, 1982, 1997): 1. Erupţie malară în aripi de fluture eritem malar fix, plan sau reliefat, care respectă şanţul nazo-labial 2. Erupţie d
Related Search
We Need Your Support
Thank you for visiting our website and your interest in our free products and services. We are nonprofit website to share and download documents. To the running of this website, we need your help to support us.

Thanks to everyone for your continued support.

No, Thanks