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Centro Regional de Desarrollo Infantil y Estimulación Temprana CEREDI-DIF Calle 16 Zona Centro, C.P. 24000 HISTORIA CLINICA EVALUACIÓN INTEGRAL DEL DESARROLLO NOMBRE DEL PACIENTE: Huicab Jiménez Melissa Abigail NO. EXPEDIENTE: 183-17 FOLIO SEGURO POPULAR: 041121828-13 INSTITUTO DE SERVICIOS DESCENTRALIZADOS DE SALUD PÚBLICA DEL ESTADO DE CAMPECHE

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    Centro Regional de Desarrollo Infantil y Estimulación Temprana CEREDI-DIF   Calle 16 Zona Centro, C.P. 24000 HISTORIA CLINICA EVALUACIÓN INTEGRAL DEL DESARROLLO NOMBRE DEL PACIENTE: Huicab Jiménez Melissa Abigail NO. EXPEDIENTE: 183-17 FOLIO SEGURO POPULAR: 041121828-13   INSTITUTO DE SERVICIOS DESCENTRALIZADOS DE SALUD PÚBLICA DEL ESTADO DE CAMPECHE   CENTRO REGIONAL DE DESARROLLO INFANTIL Y ESTIMULACION TEMPRANA Calle 16 S/N° Colonia Centro C.P 24000   HISTORIA CLINICA: EVALUACIÓN INTEGRAL DEL DESARROLLO INFANTIL 1/11 Nombre del paciente: Expediente: EVALUACION PEDIATRICA Nombre del paciente Huicab Jiménez Melissa Abigail Sexo M F Fecha nacimiento / 6/12/2013 Pretérmino Semanas de gestación Indígena Edad cronológica Edad corregida Fecha evaluación inicial Si No SI No 17/05/17 Referencia Diagnóstico de envío: Motivo de la valoración: Nombre del cuidador primario: Jiménez Rocha Blanca del Rosario Teléfono Dirección: e-mail Núcleo familiar Situación familiar: 1.   Madre Padre Hermanos Otros Nombre   Bianca Jiménez Rocha Francisco Vivo (si-no) Si Si Edad 17 31 Escolaridad Secundaria Secundaria Ocupación Empleada Campesino Estado civil Casada Religión Catolica Toxicomanías Negadas Alcoholismo+ Grupo sanguíneo Patologías (especificar familiar) Diabetes Hepatopatía Asma Mental Hipertensión Nefropatía Alergias Epilepsia Cardiovascular Endócrina Cáncer Síndrome Otros 2.   ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS Originario Ejido Moquel, Champoton, Campeche Residente Ejido Moquel, Champoton, Campeche Vivienda ( propia, prestada. Rentada)  Prestada Piezas (#) 3 Piso Mosaico Paredes Block Techo Láminas Energía eléctrica Si Agua Si Refrigerador Cocina Método de cocción Excretas Basura Hacinamiento Promiscuidad Convive con animales 3.   ANTECEDENTES PERSONALES PRENATALES Gesta: 1 Para: 0 Aborto: 0 Cesárea: 1 Óbito 0   Control prenatal Si Trimestre Consultas 5 Hierro Si Ácido fólico Si Vacunas Tpt Normoevolutivo Patológico (especificar) ANTECEDENTES PERSONALES NATALES Lugar de obtención Personal que atendió Vía de obtención Anestesia, analgesia  APGAR Silverman Maniobras de reanimación Peso: Talla: PC: PT: PA: PIE: SI: PB: Egreso del binomio Si es negativo ¿por qué, diagnósticos, estancia, recomendaciones al egreso? ANTECEDENTES PERSONALES POSNATALES (Circular e insertar cuadro EDI según edad)   Educación inicial/Guardería Si No Años Actualmente Escuela (nombre) Sueño Realiza siesta Horas nocturnas dormidas Horas de sueño Problemas para dormir   INSTITUTO DE SERVICIOS DESCENTRALIZADOS DE SALUD PÚBLICA DEL ESTADO DE CAMPECHE   CENTRO REGIONAL DE DESARROLLO INFANTIL Y ESTIMULACION TEMPRANA Calle 16 S/N° Colonia Centro C.P 24000   HISTORIA CLINICA: EVALUACIÓN INTEGRAL DEL DESARROLLO INFANTIL 2/11 Nombre del paciente: Expediente: Agudeza Visual SI NO SI NO Higiene Baño diario Cambio de ropa Higiene dental Esquema de vacunación  Nacimiento BCG Hepatitis B 2 meses Pentavalente acelular Hepatitis B Rotavirus Neumococo conjugada 4 meses Pentavalente acelular Rotavirus Neumococo conjugada 6 meses Pentavalente acelular Hepatitis B Rotavirus Influenza 7 meses Influenza segunda dosis 12 meses SRP Neumococo conjugada 18 meses Pentavalente acelular 2 años Influenza refuerzo anual 3 años Influenza refuerzo anual 4 años DPT (refuerzo) Influenza (refuerzo anual) 5 años Influenza refuerzo anual (octubre-enero) OPV (polio oral) de los 6 a los 59 meses en 1ª y 2ª Semanas Nacionales de Salud Otras OD OI 5. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS Quirúrgicos Traumáticos Trasfusiones Alergias Asma Diarreas Respiratorias Convulsiones Epilepsia Exantema Otros 6. PADECIMIENTO ACTUAL   7. EXPLORACIÓN POR APARATOS Y SISTEMAS Nervioso   (Cefalea,Síncope,Convulsiones,Confusión,Parálisis,Alteraciones de marcha, Alteraciones de Sensibilidad,Alteraciones del equilibrio, Otro) Osteomuscular (Artralgias,Mialgias,Fuerza muscular,Otro)  Endocrino ( Bocio,Letargia,Bradipsiquia,Intolerancia a calor/frío,Nerviosismo,Galactorrea,Ginecomastia,Obesidad,Ruborización,Otro) Psicosomático   (Ansiedad,Amnesia,Depresión,Delirios,miedos,Otro)  Digestivo   (Halitosis,Boca Seca,Disfagia,Odinofagia,Pirosis,Nausea,Vomito,Hematemesis,Dolor Abdominal, Meteorismo,Flatulencias,Constipación,Diarrea,Rectorragía,Melena,Pujo,Tenesmo,Ictericia,Coluria,Acolia,Otro) Respiratorio (Dolor torácico,Tos,Hemoptisis,Vómica,Disfonía,Afonía,Otro) Cardiovascular (Disnea,Dolor precordial,Palpitaciones,Síncope,Cianosis,Otro) Hematológico (Palidez,Astenia,Adinamia,Petequias,Equimosis,Adenomegalias,Hemorragias,Otro)  Urinario (Poliuria,Anuria,Oliguria,Polaquiuria,Nicturia,Tenesmo,Pujo,Disuria,Urgencia, Incontinencia, Dolor Lumbar, Edema, Enuresis, ,Otro) Desarrollo neurológico Dentición   INSTITUTO DE SERVICIOS DESCENTRALIZADOS DE SALUD PÚBLICA DEL ESTADO DE CAMPECHE   CENTRO REGIONAL DE DESARROLLO INFANTIL Y ESTIMULACION TEMPRANA Calle 16 S/N° Colonia Centro C.P 24000   HISTORIA CLINICA: EVALUACIÓN INTEGRAL DEL DESARROLLO INFANTIL 3/11 Nombre del paciente: Expediente: Diagnóstico y Análisis final: Plan de tratamiento y Pronóstico: Recomendaciones: Genital (Criptorquidea,Fimosis,Sangrado Genital,Flujo Genital,Leucorrea,Prurito,Otro)  Sensorial (Visión borrosa,Diplopía,Fosfenos,Dolor Ocular,Fotofobia,Xeroftalmia,Amaurosis,Otalgia,Otorrea,Otorragia,Hipoacusia,Tinitus,Epistaxis,Otro) Otros 8. HABITUS EXTERIOR Estado de conciencia,Orientación,Actitud,Coloración,Fascie,Hidratación,Marcha,Movimientos,Otro .   9. SIGNOS VITALES FC: FR: Temperatura: TA: SpO2: Hb: Peso: Talla: PC:   SC:   10. EXPLORACIÓN FISICA Cabeza Cuello Tórax Abdomen Genitales Extremidades 11. LABORATORIOS Y GABINETE HEMOGLOBINA HCT LEUCOCITOS PMN LINFOCITOS MONOCITOS EOSIN BASÓFILOS GPO/RH GLUCOSA UREA CREATININA A URICO COLESTEROL TRIGLICÉRIDOS ALBÚMINA GLOBULINA REL A/G TGO TGP BI BD BT FA DHL TP TPT VSG PCR OTROS GABINETE
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