2008 / 1. Specializuotas leidinys gydytojams. Šiuolaikinės implantuojamųjų elektrokardiostimuliatorių galimybės - PDF

Description
Specializuotas leidinys gydytojams 2008 / 1 Šiuolaikinės implantuojamųjų elektrokardiostimuliatorių galimybės Implantuojamieji prietaisai lėtiniam širdies funkcijos nepakankamumui gydyti: širdies resinchronizacinė

Please download to get full document.

View again

of 27
All materials on our website are shared by users. If you have any questions about copyright issues, please report us to resolve them. We are always happy to assist you.
Information
Category:

Short Stories

Publish on:

Views: 194 | Pages: 27

Extension: PDF | Download: 0

Share
Transcript
Specializuotas leidinys gydytojams 2008 / 1 Šiuolaikinės implantuojamųjų elektrokardiostimuliatorių galimybės Implantuojamieji prietaisai lėtiniam širdies funkcijos nepakankamumui gydyti: širdies resinchronizacinė terapija Implantuojamieji kardioverteriai defibriliatoriai staigios mirties prevencijos būdas Implantuojamieji įvykių registratoriai Kardiologiniai implantai intervencinėje kardiologijoje. Intrakoronariniai stentai Laikinai implantuojamos priemonės urgentinių kardialinių būklių metu: kontrapulsacija intraaortiniu balionėliu Mechaninės širdžiai asistuojančios sistemos RedakciJOS kolegija vyriausiasis redaktorius Doc. dr. Aras Puodžiukynas Prof. habil. dr. Rūta Babarskienė Prof. habil. dr. Ramūnas Navickas Prof. habil. dr. Petras Zabiela Prof. habil. dr. Remigijus Žaliūnas Doc. dr. Aušra Kavoliūnienė Doc. dr. Aras Puodžiukynas Doc. dr. Eugenija Statkevičienė Prof. dr. Rimvydas Šlapikas Kalbos redaktorė Halina Pavalkienė Tel.: (37) Apipavidalinimas Dovilė Petrauskaitė Reklama Redakcijos adresas Karaliaus Mindaugo pr. 7 LT-3000 Kaunas Tel. /faks.: (37) LeidĖjas UAB Kardiologijos projektai Spausdino ARX Baltica Redakcijos nuomonė nebūtinai sutampa su straipsnių autorių nuomone. visuomet būsime dėkingi už Jūsų pastabas ir patarimus. Šiame žurnale pateikta informacija skiriama tik specialistams. Pacientams nerekomenduojama ja naudotis. Viršelyje: Gintarės Zdanavičiutės, 12 m., piešinys Prof. habil. dr. Renaldas Jurkevičius Doc. dr. Regina Jonkaitienė r e d a k C I J O S S K I L T I S Dr. Gintarė Šakalytė Gyd. Jūratė Dundulytė Mieli kolegos, šiuolaikinė kardiologija yra neįsivaizduojama be modernių technologijų, atveriančių gydytojams galimybes, apie kurias praėjusiame amžiuje buvo galima tik svajoti. Visi puikiai žinome, kaip per paskutiniuosius 10 metų patobulėjo personaliniai kompiuteriai. Tuo tarpu daugelyje implantuojamųjų prietaisų, naudojamų kardiologijoje, slepiasi mažas kompiuteris, kurio galimybės yra nepalyginamos su ankstesnės kartos tokio paties prietaiso. Pavyzdžiui, elektrinis širdies stimuliatorius, kuris anksčiau tik apsaugodavo širdį nuo bradikardijos, dabar tapo unikaliu prietaisu, turinčiu daugybę loginių algoritmų, papildomai saugančių nuo prieširdžių virpėjimo, palaikančių fiziologinę širdies susitraukimo geometriją ir seką, tobulai pritaikančių stimuliacijos dažnį prie fiziologinių organizmo poreikių. Be to, kiekvienas implantuotas elektrokardiostimuliatorius arba kardioverteris defibriliatorius kartu yra lyg implantuotas Holterio monitorius, kuris pateikia daugybę duomenų apie stimuliatoriaus ir nuosavos širdies veiklos santykį, širdies susitraukimų dažnio histogramas, atspindinčias reakciją į fizinį krūvį, įvertina buvusių širdies ritmo sutrikimų kiekį ir trukmę, kaupdamas informaciją per kelis mėnesius. Remdamasis šiais duomenimis, kardiologas gali koreguoti tiek implantuoto prietaiso veikimą, tiek medikamentinį paciento gydymą. Gerėjant sveikatos apsaugos finansavimui, atsiranda galimybės implantuoti pakankamai prietaisų, kurių anksčiau labai trūkdavo: pastaruosius 2 3 metus visiškai nebetrūksta bikamerinių stimuliatorių, implantuojamų kardioverterių defibriliatorių. Pradėti implantuoti ir naujos kartos prietaisai, kaip antai implantuojamieji įvykių registratoriai. Gydymo metodų ekonominiai vertinimai paneigia mitą, jog aukštosios technologijos brangiai kainuoja. Iš tiesų kai kurių prietaisų kaina nėra maža, bet dažniausiai implantavimas yra vienkartinis veiksmas, radikaliai išsprendžiantis tam tikrą problemą, ženkliai mažinantis hospitalizacijų atvejų skaičių, išlaidas vaistams, grąžinantis darbingumą, gerinantis gyvenimo kokybę ir išgyvenamumą. Todėl norėtume tikėtis, kad implantuojamųjų prietaisų naudojimas kardiologijoje tik plėsis, o mes galėsime daugiau padėti savo pacientams. Pagarbiai, leidinio vyriausiasis redaktorius doc. dr. Aras Puodžiukynas 1 Šiuolaikinės implantuojamųjų elektrokardiostimuliatorių galimybės turinys PraneŠimŲ tezės Implantuojamieji prietaisai lėtiniam širdies funkcijos nepakankamumui gydyti: širdies resinchronizacinė terapija Implantuojamieji kardioverteriai defibriliatoriai staigios mirties prevencijos būdas. Implantuojamieji įvykių registratoriai Kardiologiniai implantai intervencinėje kardiologijoje. Intrakoronariniai stentai 3 Šiuolaikinės implantuojamųjų elektrokardiostimuliatorių galimybės Gyd. Tomas Kazakevičius 6 Implantuojamieji prietaisai lėtiniam širdies nepakankamumui gydyti: širdies resinchronizacinė terapija Dr. Vytautas Zabiela, Kardiologijos institutas Elektrokardiostimuliatorių implantacijos indikacijos pagal 2007 m. Europos kardiologų draugijos ir Europos širdies ritmo asociacijos gaires 18 Kardiologiniai implantai intervencinėje kardiologijoje. Intrakoronariniai stentai Dr. Gediminas Jaruševičius 22 Laikinai implantuojamos priemonės urgentinių kardialinių būklių metu: kontrapulsacija intraaortiniu balionėliu Dokt. Andrius Macas 26 Mechaninės širdžiai asistuojančios sistemos Dr. Antanas Mačys KMU Širdies, krūtinės ir kraujagyslių chirurgijos klinika Implantuojamieji kardioverteriai defibriliatoriai staigios mirties prevencijos būdas Doc. dr. Aras Puodžiukynas Implantuojamieji įvykių registratoriai Doc. dr. Aras Puodžiukynas Apžvalginiai straipsniai 28 Širdies susitraukimų dažnis ir širdies bei kraujagyslių ligos Kauno krašto kardiologų draugijos konferencija Implantuojamieji prietaisai kardiologijoje 2008 m. sausio 22 d. Kauno medicinos universiteto Kardiologijos klinika Konferencijos pranešimų tezės Kauno krašto kardiologų draugija Šiuolaikinės implantuojamųjų elektrokardiostimuliatorių galimybės Gyd. Tomas Kazakevičius Tobulėjant elektroninei medicinos įrangai bei gerėjant Lietuvos ekonomikai, radosi galimybė pacientams implantuoti elektrokardiostimuliatorius (EKS) ne tik vienkamerinius ar dvikamerinius, užtikrinančius efektyvią prieširdžių ir skilvelių veiklą, bet ir turinčius įvairias papildomas diagnostines bei gydomąsias galimybes. Netolimoje praeityje gydytojas, tikrindamas EKS veiklą (tai atliekama 1 2 kartus per metus), galėjo ir privalėjo įvertinti, ar vyksta efektyvi prieširdžių ar skilvelių stimuliacija, t. y. nustatyti dirginimo slenkstį (mažiausią impulso amplitudę, kuri geba sužadinti širdies miokardą kontrakcijai), nustatyti detekcijos lygį (kiek milivoltų dydžio elektrinė nuosava širdies veikla stimuliatoriaus suprantama kaip elektromechaninis susitraukimas), įvertinti EKS baterijų būklę, stimuliacinės grandinės varžą (impedansą) bei nustatyti reikiamą stimuliacijos dažnį. Dabar vis dažniau išvysime elektrokardiostimuliatorių patikrinimo protokoluose, jog buvo įjungta širdies susitraukimo dažnio adaptacijos funkcija (žymima raide R, pvz.: AAIR, VVIR ar DDDR), kuri įgalina padidinti širdies stimuliacijos dažnį paciento fizinio aktyvumo metu. Ligoniams, kurie serga paroksizminiu prieširdžių virpėjimu ir kuriems implantuotas dvikamerinis (DDD) EKS, įjungiama auto mode switch, t. y. automatinio stimuliacijos būdo perjungimo funkcija, kada, sutrikus ritmui, aparatas persijungia iš DDD stimuliacijos į DVI ar VVI tipą. Taip pacientas apsaugomas nuo galimos tachisistolijos, kuri atsirastų detektuojant didelio dažnio prieširdžių veiklą, dalį šio dažnio (kiek užprogramuotas maksimalus skilvelių dažnis) praleidžiant skilvelių stimuliacijai (1 pav.). Gyd. Tomas Kazakevičius 1 pav. Auto mode switch funkcija. Elektrogramos užregistruotos EKS. Sutrikus ritmui prieširdžiuose (AS, AR), stimuliatorius laipsniškai persijungia (MS) iš DDD į DVI režimą, kartu sumažindamas ŠSD, t. y. skilvelių stimuliacijos (VP) dažnį nuo 120 k/min. (500 ms) iki 81,7 k/min. (734 ms) 3 Įprasta jau tapo automatinė skilvelinio impulso amplitudės funkcija (autocapture) širdies stimuliatoriuose. Tai įgalina EKS parinkti mažiausią, efektyviai skilvelius stimuliuojantį elektrinį impulsą visu pooperaciniu laikotarpiu. Yra žinoma, jog po EKS implantacijos elektrodo ir endokardo kontaktas keičiasi (dažniausiai blogėja, bet gali ir pagerėti). Kol nebuvo šios galimybės, klinicistai užprogramuodavo EKS 1 2 V didesnį nei būtinas impulsą tam, kad, padidėjus dirginimo slenksčiui, išvengtų neefektyvios stimuliacijos ir bradisistolijos epizodų. Antra vertus, automatiškai mažinant stimuliacinį impulsą yra galimybė atsirasti efektyvios skilvelių stimuliacijos sutrikimams, todėl kartu su autocapture funkcija yra apsaugantis impulsas (dažniausiai 4,5 V), kuris kyla tuoj po neefektyvios skilvelių stimuliacijos. Ko nauja galima tikėtis iš EKS šiandien? Naujas galimybes galima skirti į dvi dalis: diagnostikos ir gydymo. Implantuojamojo širdies elektrokardiostimuliatoriaus, kaip diagnostikos aparato, galimybės pastaruoju metu prasiplėtė labiausiai. Šiuolaikiniai EKS gali: registruoti į EKS atmintį širdies (prieširdžių ir skilvelių) dažnio histogramas (duomenys registruojami iki 14 mėnesių); suskaičiuoti, kiek ir kokių ritmo sutrikimų buvo per parą ar mėnesį; išreikšti procentais stimuliuotos ir nuosavos širdies veiklos epizodus; registruoti intrakardiškai P ir R dantelius, kartu leidžiant diferencijuoti širdies ritmo sutrikimus; įvertinti, kaip kinta paros ŠSD (dienos ir nakties ŠSD vidurkiai); įvertinti ir užregistruoti (kelių mėnesių) paciento fizinį aktyvumą, kuris netiesiogiai rodo jo sveikatos būklę. Kitaip tariant, šiuolaikinis EKS tampa gana tobula širdies veiklos stebėsenos (monitoringo) sistema, įgalinančia geriau parinkti tiek medikamentinį gydymą, tiek stimuliatoriaus parametrus. Vienas labiausiai trukdančių efektyviai širdies stimuliacijai veiksnių yra ritmo sutrikimai, dažniausiai prieširdžių virpėjimas (PV). Paroksizminė jo forma gali būti nediagnozuota, ypač kai ligonis turi atrioventrikulinio (AV) laidumo sutrikimų visišką ar dalinę AV blokadas, kurios sąlygoja normosistoliją prieširdžių virpėjimo metu. Jeigu per apsilankymą pas gydytoją ritmo sutrikimas neužregistruojamas EKG, telieka, diferencijuojant neaiškios kilmės sveikatos pablogėjimus, remtis anamneze, iš kurios ne visada galima įtarti ritmo sutrikimus. Todėl kyla tromboembolinių komplikacijų grėsmė dėl neadekvataus antitrombozinio ir antiaritminio gydymo. Šiuolaikiniai EKS, taikant stebėseną, gali padėti diagnozuoti PV, užregistruodami, kiek valandų per parą buvo sutrikęs ritmas ir koks buvo vidutinis širdies susitraukimų dažnis (2 pav.). 2 pav. Dviejų mėnesių EKS stebėsenos (monitoringo) duomenys. Viršutinė lentelė rodo, kiek valandų per parą truko PV, o apatinėje koks vidutinis ŠSD buvo ritmo sutrikimo metu Įvertinęs vidutinius dienos ir nakties ŠSD bei paciento fizinį aktyvumą, gydytojas gali turėti papildomos informacijos apie paciento sveikatos būklę (3 pav.). 3 pav. Viršutinė lentelė rodo 2 mėn. laikotarpiu besikeičiantį vidutinį dienos (pilka spalva) ir nakties (juoda spalva) ŠSD. Nakties ŠSD viršijantį dienos vidurkį galima vertinti kaip buvimą didesnio ar mažesnio laipsnio širdies nepakankamumo ar nakties metu pasireiškiančius ritmo sutrikimus. Sinchroniškai (apatinėje lentelėje) registruojamas paros fizinis aktyvumas, t. y. kiek valandų per dieną pacientas yra fiziškai aktyvus. EKS, kaip bradikardijų gydymo sistemos, galimybės yra žinomos. Naujovės labiau susijusios su širdies hemodinamikos gerinimu ir prieširdinių ritmo sutrikimų prevencija ir gydymu. Visiems yra žinoma, kad optimaliausias skilvelių susitraukimas yra pasklidus impulsui nepažeista Hiso pluošto ir jo kojyčių laidžiąja sistema. Atsiradus įvairaus laipsnio intermituojančioms ar pastovioms AV blokadoms, tenka rinktis labiau žmogaus gyvybę apsaugantį skilvelių stimuliacijos variantą, prarandant skilvelių sinchronizmą. Skilvelių ES metu QRS kompleksai pasidaro platūs, t. y. dešinysis skilvelis susitraukia anksčiau nei kairysis (išskyrus tuos atvejus, kada stimuliuojama Hiso pluošto zona). Todėl buvo sukurti implantuojamieji EKS, kurie gali optimizuoti stimuliacinį AV intervalą, pailgindami jį tiek, kad esant geram, nors ir intermituojančiam nuosavam AV laidumui (be Hiso kojyčių blokadų) susidarytų galimybė skilveliams susitraukti sužadinus juos pro normaliąją laidžiąją sistemą (4 pav.). 4 pav. Pailgėjus stimuliaciniam AV intervalui išnyksta skilvelių impulsai, susiaurėja QRS kompleksai Taip sutaupomos EKS baterijos, pailgėja aparato naudojimo trukmė bei pagerėja skilvelių susitraukimo hemodinamika, dėl to neretam pacientui išnyksta kitokio ar nemalonaus širdies plakimo pojūtis. Gydant prieširdinius ritmo sutrikimus EKS gali įvairiais stimuliaciniais protokolais tiek nutraukti prieširdines tachikardijas, tiek užgožiančia stimuliacija neleisti joms kilti. Tachikardijoms nutraukti implantuojamieji širdies stimuliatoriai gali generuoti kelių rūšių stimuliaciją (ji turėtų būti parenkama pagal elektrofiziologinio tyrimo duomenis): Burst didelio dažnio ( k/min.) stimuliacija; Burst+ didelio dažnio stimuliacija su ekstrastimulu pabaigoje; Ramp dažnėjanti stimuliacija; 50 Hz stimuliacija atitinkanti kintamos srovės svyravimų dažnį (5 pav.). 5 pav. 50 Hz stimuliacija (AP) nutraukia prieširdinę aritmiją. Prieširdžių ritmograma, gauta EKS patikrinimo metu Tačiau antitachikardinės stimuliacijos funkcija negali išspręsti visų klinikinių situacijų, nes jos efektyvumas nutraukiant prieširdines aritmijas siekia apie 54 proc. atvejų (pagal ATTEST studijos 2003 m. duomenis), bei nesumažina aritmijų skaičiaus. Ją būtina derinti su medikamentiniu gydymu bei abliacijos operacijomis naudojant kateterius. Dabar vis daugiau atsiranda EKS su prieširdžių virpėjimo supresijos funkcija. Šis stimuliacijos algoritmas būna kelių tipų: Spontaninį prieširdinį ritmą užgožianti (overdrive) stimuliacija remiasi tyrimais, įrodančiais, kad besikeičiantis ritmo vadovas gali sąlygoti aritmijas. Ritmo stabilizavimas norint išvengti trumpoilgo-trumpo kardiociklų kaitos po trumpalaikių prieširdinių aritmijų (ekstrasistolių). Po ekstrasistolės sekančios kompensacinės pauzės metu padidėja slėgis prieširdžiuose, o tai sąlygoja aritmogeninių židinių aktyvavimą. Todėl stimuliatorius, detektavęs ekstrasistolę, pradeda stimuliuoti didesniu nei bazinės stimuliacijos dažniu, laipsniškai jį mažindamas (6 pav.). Post mode switch užgožianti prieširdžių stimuliacija. Nutrūkus prieširdžių virpėjimui dėl anksčiau minėtų priežasčių, kad nerecidyvuotų aritmija, taikoma didesnio dažnio ES. Visos šiuolaikinių implantuojamųjų elektro kardiostimuliatorių galimybės įgalina pritaikyti pacientams optimaliausią stimuliacinį algoritmą. 6 pav. Medtronic firmos stimuliatoriaus prieširdžių ritmo stabilizavimo algoritmas. Bazinė stimuliacija 60 k/ min. PP1 prieširdinis patologinis ritmas. Kuo dažnesnis ritmas, tuo ilgiau laipsniškai mažėjančiu dažniu (PP2, PP3, PP4, PP5) EKS adaptuoja stimuliacinius intervalus, leisdamas išvengti ryškios kardiociklų dažnio kaitos. Literatūros sąrašas redakcijoje (iš viso 3 šaltiniai) Implantuojamieji prietaisai lėtiniam širdies funkcijos nepakankamumui gydyti: širdies resinchronizacinė terapija Dr. Vytautas Zabiela, Kardiologijos institutas Dr. Vytautas Zabiela Širdies resinchronizacinė terapija yra naujas gydymo metodas, skirtas pacientams, sergantiems lėtiniu širdies funkcijos nepakankamumu, išsivysčiusiu sumažėjus sistolinei kairiojo skilvelio funkcijai, gydyti. Jau prieš 35 metus pradėti vykdyti moksliniai darbai skirti kairiojo ir dešiniojo skilvelių susitraukimų veiklos sinchronizavimui. Pirmasis biventrikulinis elektrokardiostimuliatorius implantuotas 1994 metais Prancūzijoje pacientui, sergančiam lėtiniu širdies funkcijos nepakankamumu. Šio gydymo metodo tikslas kairiojo ir dešiniojo skilvelio susitraukimas tuo pačiu metu. Biventrikulinė stimuliacija resinchronizuoja kairiojo skilvelio depoliarizacijos trukmę, dėl to gerėja jo kontraktilinė funkcija ir mažėja mitralinio vožtuvo nesandarumas. Klinikiniai tyrimai įrodė širdies resinchronizacinės terapijos naudą gydant pacientus, kuriems nustatytas širdies funkcijos nepakankamumas. Pacientams, sergantiems sistolinės širdies funkcijos nepakankamumu, dažniausiai nustatomas intraskilvelinio laidumo sutrikimas, atspindintis mechaninės skilvelių veiklos asinchroniją. Dėl to mažėja sistolinis tūris, didėja mitralinio vožtuvo nesandarumo laipsnis, vėluoja miokardo relaksacija. Panaudojus resinchronizacinę terapiją ankstyvėja kairiojo skilvelio depoliarizacija bei vienmomentiškai susitraukia kairiojo skilvelio pertvara ir šoninės sienelės. Gerėjant intraventrikulinei sinchronijai, gerėja kairiojo skilvelio išstūmio frakcija, mažėja mitralinio vožtuvo nesandarumas bei kairiojo skilvelio galinis sistolinis tūris, taip pat didėja dešiniojo skilvelio sistolinis tūris. Ne mažiau svarbu ir tai, kad užtikrinama sinchroniška prieširdžių ir skilvelių veikla. Dėl to mažėja slėgis kairiajame prieširdyje, didėja kairiojo skilvelio prisipildymas, mažėja kairiojo skilvelio galinis diastolinis tūris. Širdies resinchronizacinės terapijos indikacijos: III IV funkcinės klasės širdies nepakankamumas pagal NYHA; kairiojo skilvelio galinis diastolinis dydis 55 mm; sumažėjusi kairiojo skilvelio sistolinė funkcija, t. y. IF 35 proc.; QRS komplekso trukmė 130 ms (dažniausiai kairiosios Hiso pluošto kojytės blokada); jei QRS komplekso trukmė 130 ms, resinchronizacija indikuotina pacientams, kuriems yra pakankama asinchronija; QRS komplekso plotis 150 ms specifiškas asinchronijos požymis. Iš visų pacientų, kuriems yra III IV funkcinės klasės širdies nepakankamumas, išplitęs QRS kompleksas ir sumažėjusi kairiojo skilvelio išstūmio frakcija nustatoma 15 procentų atvejų (1 pav.). 1 pav. Pacientų, sergančių III IV funkcinės klasės širdies nepakankamumu pagal NYHA, pasiskirstymas 6 Tinkamai atrinkti pacientus šiam gydymo metodui taikyti padeda echokardiografija, audinių doplerinis tyrimas bei magnetinio rezonanso tyrimas. Echokardiografijos metu vertinama intraventrikulinė asinchronija, apskaičiuojant intervalą iki išstūmio nuo QRS komplekso pradžios iki kraujo tėkmės pro kairiojo ir dešiniojo skilvelių išstūmio trakto vožtuvus pradžios (norma 30 ms). Intraventrikulinė asinchronija nustatoma audinių dopleriniu metodu vertinant intervalą nuo QRS komplekso pražios iki sistolinės bangos piko tam tikrame kairiojo skilvelio sienelės segmente (norma 60 ms). Širdies resinchronizacinės terapijos schema pateikta 2 paveiksle. Norint užtikrinti resinchronizacijos efektyvumą, būtina tinkamai parinkti kairiojo skilvelio stimuliacijos vietą. Rekomenduojama kairįjį skilvelį stimuliuoti tame segmente, kuriame nustatyta vėlyva kontrakcija. Kairiojo skilvelio sistolinė funkcija ženkliau pagerėja stimuliuojant laisvąją kairiojo skilvelio sienelę. Nerekomenduojama kairiojo skilvelio viršūnės ir priekinės sienelės stimuliacija. Efektyviai pritaikius širdies resinchronizacinį gydymą, susiaurėja QRS komplekso plotis (3 pav.), pagerėja kairiojo skilvelio išstūmio frakcija, segmentinė kontrakcija, remodeliuojasi kairysis skilvelis, mažėja mitralinio vožtuvo nesandaru Dešiniojo prieširdžio Kairiojo mo laipsnis, trumpėja izovoliuminio skilvelio susitraukimo laikas, ilgėja diastolė, gerėja miokardo aprūpinimas deguonimi. Resinchronizacinės terapijos nauda vertinta klinikiniais tyrimais. ABRAHAM tyrime lygintas medikamentinio gydymo ir resinchronizacinės terapijos efektyvumas po 6 mėnesi
Related Search
We Need Your Support
Thank you for visiting our website and your interest in our free products and services. We are nonprofit website to share and download documents. To the running of this website, we need your help to support us.

Thanks to everyone for your continued support.

No, Thanks