申込書 - 大分市ホームページ

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森林セラピートレイルランニング大会inのつはる参加申込書・承諾書・保険加入申込書 フリガナ お名前 生年月日・年齢・血液 西暦19   年   月   日   歳   血液型   型 性別  □ 男    □ 女 〒 住所 緊急連絡先番号 連絡先(自宅・携帯) (続柄等) (        ) メールアドレス                           ※イベントのご案内等をメールで送らせていただきます(記入は任意)。 チーム名(所属) (10文字以内でお願いします) 承諾書に同意します (自筆サイン) ※「承諾書」を確認し、自筆にてサインしてください。 ★ 参加料振込先★ (オオイタケントレイルランニングキョウカイリジチョウアナントオル) 振込先名義 大分県トレイルランニング協会理事長阿南徹 豊和銀行 県庁前支店 振込先口座 普通預金口座  口座番号 1265407 ・郵送で申込の場合、参加料を振り込みの上申込下さい。 ・振込手数料は各自でご負担ください。また、振込書の控えを保管してください。 申込における注意事項 ・【申込用紙郵送先】大分県大分市富士見が丘西2-22-1大分県トレイルランニング協会事務局 ・用紙での申し込みの場合、確認の連絡をさせていただくことがありますのでご了承ください。 承諾および保険加入申込事項 森林セラピートレイルランニング大会にご参加の方は、以下の確認事項と個人情報の取扱いについてをお読みいただき、同意の上、お申込みください。なおこれは保険の申込も兼ねております。 確認事項 私は、トレイルランニングが自然の中で行われる性質上、その他のスポーツ同様の危険性は、完全に排除できないことを充分に認識し、主催者の注意事項を厳守します。 (1) 主催者は傷病や紛失、その他事故に際し応急処置を除いて一切の責任を負いません。  予期し得ぬ自然現象など、不可避的な事象によって引き起こされた事故については、主催者・スタッフは無制限の責任を負うことができません。三者間(主催者・スタッフ・参加者)で責任分配の合意 に至らない場合には、法的な第三者の裁定に従わなければなりません。  参加者は、事故の際、一般的な補償以上を望む場合などは、自らの責任で保険に加入しなければなりません。 主催者およびスタッフはイベントを行なう場所の状態を熟知しておかねばならず、その場所が催行に危険と判断した場合には中止しなければなりません。また事故の際には、緊急医療を要請する ルートを確保し、迅速に対処する義務があります。その際、参加者は主催者の判断による医療機関での治療を受け、医者および主催者が応急処置を施すことを承諾します。 (2) 故意により、施設・備品に損傷を与えた場合、その修理費を実費で負担していただくこととします。 個人情報の取扱いについて (1) 大会中の映像・写真・記事・記録等のテレビ・新聞・雑誌・インターネット等への掲載権は主催者に属します。 (2) 主催者は、個人情報の取扱いについて重要性を認識し、個人情報の保護に関する法律および関連法令等を厳守 し個人情報を 取り扱います。 (3)  大会へのサービス向上を目的とし、参加案内、記録通知、関連情報の通知、次回大会案内、大会協賛・協力・関係各団体からのサービス提供などに利用します。また主催者からの申込み内容 に関する確認連絡をさせていただくことがあります。 【お問い合わせ・ENTRY(エントリー)】    ◆申込期間:2016年12月15日~2017年2月19日            森林セラピートレイルランニング大会実行委員会事務局    ◆定員: 450人 問            (大分市林業水産課 森林セラピー担当班) E          ※定員に達した場合は早期に終了することがあります い            〒870-8504  大分県大分市荷揚町2番31号 N    ◆申込方法:①RUNNETホームページにて申込 合            TEL:(097)585-6013  FAX:(097)533-6117 T わ R              RUNNETホームページ:http://runnet.jp/            e-mail:therapy@city.oita.oita.jp せ Y             ②大会専用申込用紙にて申込            大分市ホームページ:http://www.city.oita.oita.jp 先              (2017年2月17日必着)            トレイルラン  で検索 【必要装備について(必携品)】今年度より、義務付けられますので必ず準備してください 下記の必携品を必ず装備として携行してください。大会スタッフによりチェックされた必携品はその後変更してはいけません。 ☆必携品リスト☆         ☆必携品の確認について☆ □ コースマップ(携帯又はスマートフォンのデータ可)         ・必携品をトレランバック等に入れ、レースに参加してください。 □ 携帯電話(ゼッケンに記載している大会本部の携帯番号を登録のこと)         ・スタート前までに、スタッフの確認を受けてください。 □ 1ℓ以上の水(スタート及び、各CPを通過時)         ・必携品確認時間について(スタート前) 場所:大会会場 □ 食料          (前日)18日13時~17時 (当日)13日5時30分~7時30分 □ サバイバルブランケット(130cm×200㎝以上)          ※当日は、混雑しますのでなるべく前日にすませてください。         ・必携品確認時間について(レース中) □ レインウェアー又は保温のためのフリースなどの長袖シャツ(綿素材は不可) □ ファーストエイドキット          CPにおいて、任意で抽出した選手について確認を行ないます □ 保険証(コピー可)          のでご協力ください。 □ ホイッスル ※〇〇は会場にて数量限定にて販売予定です。
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