טופס בקשה לקבלת העתק מסמכים רפואיים

Description
‫המחלקה לרישום ומידע רפואי‬ ‫טל'‪ 30-4038039 :‬פקס‪30-4038040 :‬‬ ‫בקשה להעתק מסמכים…

Please download to get full document.

View again

of 1
All materials on our website are shared by users. If you have any questions about copyright issues, please report us to resolve them. We are always happy to assist you.
Information
Category:

Documents

Publish on:

Views: 31 | Pages: 1

Extension: PDF | Download: 0

Share
Transcript
‫המחלקה לרישום ומידע רפואי‬ ‫טל'‪ 30-4038039 :‬פקס‪30-4038040 :‬‬ ‫בקשה להעתק מסמכים רפואיים‬ ‫שם המבקש ………………………………………………………………………………………‪.‬‬ ‫מס' ת‪.‬ז‪.…………………………………………………………………………………………… .‬‬ ‫כתובת ……………………………………………………………………………………………‪..‬‬ ‫ת‪.‬ד‪.‬‬ ‫עיר‬ ‫מס'‬ ‫רחוב‬ ‫מס' טלפון ……………………………‪ .‬מס' טלפון נייד …………………………………‪.‬‬ ‫מבקש את העתקי המסמכים שלי ……………‪ ...‬אחר ……………………………………‬ ‫לצורך …………………………………………‬ ‫המסמכים המבוקשים‪:‬‬ ‫…………………………………………………………………………………………………………‪..‬‬ ‫…………………………………………………………………………………………………………‪..‬‬ ‫הערות‪.…………………………………………………………………………………………… :‬‬ ‫חתימה ………………………‪.‬‬ ‫תאריך ……………………‪..‬‬ ‫אישור קבלת מסמכים רפואיים‬ ‫אני הח מ מאשר בזה כי קיבלתי לידי העתק המסמכים שביקשתי‬ ‫……………………‪..…………………… ..………………………… ..……………………… ..‬‬ ‫חתימה‬ ‫מס' ת‪ .‬זהות‬ ‫שם ושם משפחה‬ ‫תאריך‬ ‫מס' דפים ‪______ :‬‬ ‫רצ ב צילום תעודה מזהה‪:‬‬ ‫‪ ‬תעודת זהות‬ ‫‪ ‬דרכון‬ ‫‪ ‬רישיון נהיגה‬ ‫רח' הלסינקי ‪ ,1‬פתח‪-‬תקווה‪ .‬ת‪.‬ד‪ 00100 ;101 .‬טל‪ ;04-0129400 :‬פקס‪www.geha.co.il ,04-0129401 :‬‬ ‫‪1 Helsinki St., Petach-Tikva, P.O.Box 102; Israel 49100 Tel: +972-3-9258400; Fax: +972-9229401; www.geha.co.il‬‬
We Need Your Support
Thank you for visiting our website and your interest in our free products and services. We are nonprofit website to share and download documents. To the running of this website, we need your help to support us.

Thanks to everyone for your continued support.

No, Thanks