Akne pieaugušā vecumā - PDF

Description
Raksta elektroniskā pārpublikācija no žurnāla DOCTUS gada februāra numura, no 17. līdz 20. lpp. SIA PILATUS, 2012 Linda Kapteine dermatoloģe Lindas Kapteines ārsta prakse dermatoloģijā

Please download to get full document.

View again

of 5
All materials on our website are shared by users. If you have any questions about copyright issues, please report us to resolve them. We are always happy to assist you.
Information
Category:

Articles & News Stories

Publish on:

Views: 39 | Pages: 5

Extension: PDF | Download: 0

Share
Transcript
Raksta elektroniskā pārpublikācija no žurnāla DOCTUS gada februāra numura, no 17. līdz 20. lpp. SIA PILATUS, 2012 Linda Kapteine dermatoloģe Lindas Kapteines ārsta prakse dermatoloģijā un veneroloģijā Akne pieaugušā vecumā uzticams informācijas līderis ārstiem un farmaceitiem Pusaudžu akne ir ļoti bieži sastopama un vidēji skar 80% jauniešu. Tā ir labi pazīstama dermatoloģiska slimība gan dermatologu, gan ģimenes ārstu, gan citu speciālistu praksē. Tomēr pēdējos gados plaši tiek apspriesta pieaugušo akne, īpaši sieviešu akne, ar ko pacienti arvien biežāk vēršas pie dermatologa. Tāpēc aktualizējušies jautājumi, vai pieaugušo akne ir pusaudžu aknes apakštips, vai tai ir citāda attīstība un citāds patofizioloģiskais mehānisms, vai pieaugušo akne jāārstē citādi nekā pusaudžu akne. Nav klīnisku pētījumu un aprakstu, tāpēc piedāvājam apskatu no pēdējo gadu literatūras. Epidemioloģija Kā pieaugušo aknes parādīšanās vecums visbiežāk minēts 25 gadu slieksnis. Tie ir gan pacienti, kam akne sākusies 25 gadu vecumā, gan tie, kam akne turpinās pēc 25 gadu vecuma, gan pacienti, kam akne bijusi pusaudžu gados un atsākusies 25 gadu vecumā. Apkopojot dažādus rakstus un pētījumus, no pieaugušo aknes cieš 4 54% sieviešu vecumā no 25 līdz 40 gadiem. Pieaugušo aknes patofizioloģiskās hipotēzes Pinnes (akne) ir hroniska tauku dziedzeru un matu folikulu iekaisuma slimība, kurā iesaistīti trīs faktori: ar tauku dziedzeru izdalījumu pastiprināšanos saistīta pastiprināta tauku izdalīšanās jeb hiperseboreja [3], matu folikula tauku dziedzera atveres aizsprostošanās šā kanāla epitēliju veidojošo keratinocītu vairošanās (proliferācijas) un diferenciācijas anomāliju rezultātā [1] un anaerobo grampozitīvo baktēriju Propionibacterium acnes vairošanās, kas izraisa un uztur iekaisuma reakciju, stimulējot nespecifisko imunitāti (TLR receptori, iekaisumu veicinošie citokīni, beta-defensīni, metaloproteāzes). [1] Literatūrā sieviešu piņņu gadījumos dominē divi galvenie fizioloģiskie faktori perifērais hormonālais faktors un hroniska nespecifiskās imunitātes stimulēšana. Sieviešu pinnes: perifēra hormonāla saslimšana [2] Ir hipotēze, ka sieviešu pinnes varētu būt perifēra hormonāla saslimšana, kas saistīta ar hormonu (androgēna un progestīna) metabolismā iesaistīto enzīmu, piemēram, 5-alfa-reduktāzes, hiperaktivitāti vai traucētu darbību, kas ādā izpaužas gan tauku šūnās, gan keratinocītos. Turklāt nozīme var būt arī tauku šūnās un keratinocītos atrasto hormonālo receptoru pārmērīgam jutīgumam jeb hipersensitivitātei. [1; 2] Šo hipotēzi klīniskā līmenī visai ticami pamato uzliesmojumi, kas novēroti pirms menstruācijām, piņņu saasināšanās pēc tādu kontracepcijas līdzekļu lietošanas, kuru sastāvā ir androgēnas izcelsmes progestīns. Tāpat hormonālo devu anomālijas asinīs reti konstatē idiopātiskās sieviešu aknes gadījumos (izņemot sekundāro akni kā policistisko olnīcu sindromu, olnīcu un virsnieru dziedzera audzēju, kas saistīts ar tādu vīrišķības pazīmi kā hirsūtisms). Taču tiek ziņots par dzimumhormonu saistošā globulīna (SHBG) proteīna samazināšanos asinīs, kas saistīta ar brīvā testosterona daudzuma palielināšanos. Brīvais testosterons varētu stimulēt gan hormonālos enzīmus, gan receptorus ādā. [1] Turklāt pierādīts, ka 5-alfa-reduktāzes ietekmē androsterona glikuronīds, kas ir cirkulējošo androgēnu metabolīts, ievērojami palielinās sievietēm, kam ir mērena akne, un būtiski samazinās orālās kontracepcijas lietošanas laikā, un ir būtiski savstarpēji saistīts (korelē) ar iekaisuma bojājumu skaitu. [1] Arī terapijas līmenī šo hipotēzi apstiprina divu antiandrogēnu efektivitāte attiecībā uz pieaugušu sieviešu aknes ārstēšanu: pirmkārt, ciproterona acetāta, otrkārt, spironolaktona 5-alfa-reduktāzes inhibitora. To iedarbība īpaši efektīvi aptur piņņu veidošanos. [1] Augsts dehidroepiandrostenediona sulfāta līmenis (jo īpaši pacientiem ar hirsūtismu) varētu būt arguments par labu hormonu terapijas izmantošanai. [1] Hroniska nespecifiskās imunitātes stimulēšana Sieviešu akne nespecifiskās imunitātes slimība, kuras rezultātā veidojas rezistentas baktērijas Propionibacterium acnes celmi. [2] Propionibacterium acnes ir baktērija, kura izdala virkni iekaisumu veicinošu vielu, kas aktivē dažādas ar nespecifisko imunitāti saistītas šūnas, piemēram, daudzkodolu šūnas, vienkodola šūnas (monocītus) un Langerhansa šūnas. Tāpat pierādīts, ka Propionibacterium acnes baktērijas spēj aktivēt TLR receptorus, kas keratinocītos ražo tādus iekaisumu veicinošus citokīnus kā IL-8 un metaloproteāzes. [1] Baktērijas var izraisīt beta-defensīnu aktivitāti ādas virskārtā (epidermā). Pavisam nesen pierādīts, ka šī baktērija var aktivēt insulīnam līdzīgā augšanas faktora IGF/ IGF-R1 sistēmu uz keratinocītiem līdzīgā veidā kā insulīns. [1] Tādējādi Propionibacterium acnes ir spēcīga iekaisumu veicinoša darbība, ievērojami spēcīgāka nekā stafilokoka baktērijām Staph y lo coccus au re us vai 2 PRAKSE Tabula Aknes terapijas ietekme uz etioloģiskajiem faktoriem [12] Terapija Sebuma produkcija Hiperkeratinizācija Iekaisums P. acnes redukcija Lokālā terapija Retinoīdi Benzilperoksīds Antibiotikas Azelaīnskābe /- Nikotīnamīds /- Sistēmiskā terapija Antibiotikas Hormonālā terapija Netieša iedarbība Netieša iedarbība Retinoīdi streptokoka baktērijām Streptococcus. Turklāt pierādīts, ka tā palielina keratinocītu mākslīgu (in vitro) vairošanos un izsauc filagrīna ražošanu, [1] tādējādi modulē keratinocītu diferenciāciju un piedalās aknes bojājumu veidošanā, tiklīdz parādās mikroskopisks poru aizsprostojums komedons. Par sieviešu akni izvirzīta arī hipotēze, ka aknes bojājumu veidošanās cēlonis var būt vienas vai vairāku ar nespecifisko imunitāti saistītu molekulu, piemēram, TLR receptoru vai defensīnu, patoloģiska darbība. Šo hronisko iekaisumu uztur rezistentu baktērijas Propionibacterium acnes celmu veidošanās mata folikula tauku dziedzerī. Šajā kontekstā nesen publicēts raksts liecina, ka Propionibacterium acnes celmi dažādiem aknes pacientiem un pat kontroles grupā atšķiras. [1] Liela īpatsvara rezistentu baktēriju celmu veidošanās ar spēcīgu iekaisumu veicinošu iedarbību sieviešu aknes gadījumos var hroniski stimulēt nespecifisko imunitāti. Ģimenē izplatītu formu biežā sa sto pa mī ba ( 50%) ir arguments, kas apstiprina arī iespējamo ģenētiskā faktora nozīmi nespecifiskās imunitātes novirzēs. Šai hipotēzei tomēr vajadzīgs apstiprinājums pētījumos. Visbeidzot šos divus patofizioloģiskos faktorus var iespaidot gan ģenētiski, gan ārēji faktori. Tātad pieaugušu sieviešu akne (pinnes) atšķiras no pusaudžu aknes ar specifiskām klīniskajām īpatnībām un evolūciju. Diviem patogēnajiem faktoriem (hormonālajam un nespecifiskajai imunitātei) te varētu būt būtiska nozīme. Šobrīd tas liek apsvērt, ka sieviešu akne atšķiras no pusaudžu aknes, norādot uz atšķirīgu klīnisko skalu, dažādiem terapijas algoritmiem un lai atšķirtu pusaudžu akni un sieviešu akni klīniskajos izmēģinājumos nolūkā nodrošināt objektīvu medikamenta iedarbības novērtējumu. Pieaugušo aknes specifika Aknes attīstības specifika Ir trīs pieaugušo aknes attīstības apakštipi: nepārtraukti, ja aknes izsitumi turpinās no pusaudža vecuma līdz pieaugušo vecumam; aprakstīts 80% sieviešu [2]; vēlīnais sākums, kas parādās pēc 25 gadu vecuma; ap 20% sieviešu [4]; recidivējošās, ja akne bijusi pusaudžu vecumā, uz pāris gadiem pazudusi un atgriezusies kā pieaugušo akne; šī forma nav plaši aprakstīta. Klīnisko pazīmju specifika Visbiežāk pieaugošo akne ir vieglas līdz vidēji smagas pakāpes, izsitumu daudzums parasti ir mazākā skaitā nekā pusaudžiem. Reti novērojamas smagas aknes formas ar lielu izsitumu skaitu. Visos pētījumos aknes izsitumi pieaugušajiem galvenokārt lokalizējas sejas ādā, īpaši zoda, vaigu un apakšžokļa rajonā, kā arī periorāli. Tikai divos pētījumos minēts ķermenis un plecu daļa. Aprakstītas divas klīniskās formas: iekaisuma akne, ko veido pāpulopustulas un/vai dziļi iekaisuma mezgli, kuru sekas ir rētošanās. Ne vienmēr to pavada pastiprināta seboreja. Šī klīniskā forma ir 58% sieviešu. [2; 4]; retences akne daudz melno komedonu un mikrocistu, neliels skaits iekaisuma izsitumu. Vienmēr ir pastiprināta seboreja, izsitumu ir daudz, tie plaši izkaisīti sejas ādā, īpaši uz pieres, zoda. Interesanti, ka abas aknes formas slikti reaģē uz lokālu vai sistēmisku antibakteriālu ārstēšanu. [3] Izsitumu pieaugums premenstruālā periodā novērojams abām formām, norādot, ka hormonālais faktors nav diskriminējošais faktors. [3] Akni izraisošie vai pastiprinošie faktori Iekšējie faktori Hormonālie faktori Labi zināms fenomens ir saikne starp akni un proandrogēnā progestīna kā perorālā pretapaugļošanās līdzekļa lietošanu, kas palielina aknes izsitumu biežumu. [1] Seksuālā aktivitāte vairāk raksturīga pieaugušām sievietēm, kas lieto perorālo kontracepciju, tādējādi izskaidrojot aknes parādīšanos, aknes izsitumu noturību, bet ir nepieciešami plašāki pētījumi. Ap 80% sieviešu ziņo par aknes uzliesmojumiem pirms menstruālā cikla. [1-3] Turklāt 37% sieviešu ir vēl vismaz viena hiperandrogenēmijai raksturīga pazīme, kā hirsūtisms, allopēcija vai cikla traucējumi, bet 12% vairāk nekā viena hiperandrogēnisma pazīme. Tas pats pētījums liecina, ka vēlīnās aknes pacientes vairāk saistītas ar olnīcu vai virsnieru androgēnām novirzēm. [2] Tādējādi akne var būt viena no endokrīno slimību pazīmēm. Ģenētiskie faktori Akne pārmantojas daudzfaktoru autosomāli dominantā ceļā ar nepilnīgu penetranci, tādējādi pārlecot paaudzi. Pētījumos 50 53% gadījumu runā par ģimenes formām. [1; 2] Diemžēl nav aprakstītas aknes klīniskās formas vai attīstības specifikas pārmantojamība. Ārējie faktori Kosmētika Šis joprojām ir ļoti pretrunīgs faktors. Dažādos pētījumos ir dažādi rezultāti gan akni pastiprinoši, gan bez izmaiņām, pārtraucot kosmētikas lietošanu. Šis faktors nevar būt pilnvērtīgi apspriežams, jo ar jēdzienu kosmētika var saprast dažādus līdzekļus, kā arī dažādas kvalitātes produktus, kas nav pārbaudīti uz komedoģenēzi. Stress Stress bieži minēts kā aknes izsitumus izraisošs faktors. Pētījumos pat 50 71% gadījumu tas minēts kā pasliktinošs vai izsitumus izraisošs faktors. [1; 2] Saistību starp stresu un aknes uzliesmojumu šodienas skatījumā skaidro ar tādu neiromediatoru kā substance P izdali tauku dziedzerī, kas ir receptori, kuri stimulē ādas tauku dziedzeri un tādējādi sebuma ražošanu. [1] Tabaka Pēdējie pētījumi uzsver tabakas nozīmi pieaugušo aknes izpētē. [1; 3] Smēķētājām bija biežāki un smagāki aknes izsitumi nekā nesmēķētajām, un šeit bija devas atkarīga korelācija. Tabaka, iespējams, ir viens no galvenajiem veicinošajiem faktoriem neiekaisīga veida pieaugušo aknes izsitumiem. [1] Pierādīta stingra korelācija starp cigaretēm un neiekaisīgas pieaugušo aknes izsitumiem, ko rada nikotīna inducēta sebuma produkcija un E vitamīna ražošanas samazināšanās. Ārstēšana Sistēmiskā terapija Vidējas un smagas aknes gadījumā ar PRAKSE rētošanos, būtiskiem psihosociāliem traucējumiem saistītas vidējas un smagas aknes gadījumā vai gadījumā, kad lokāla terapija neiedarbojas, būs nepieciešama sistēmiska ārstēšana. To vajadzētu apvienot ar lokālu ārstēšanu, kuras galvenais objekts ir mikrokomedoni, kuru dēļ veidojas gan iekaisīgi, gan neiekaisīgi izsitumi. Tabulā apkopota perorālās terapijas iedarbība uz etioloģiskajiem faktoriem, kas saistīta ar acne vulgaris (parasto piņņu) patoģenēzi. Sistēmiskās antibiotikas Antibiotikas bija pirmais efektīvais ak nes ārstēšanas veids. Tās ir visbiežāk izrakstītie medikamenti un tiek indicētas smagas iekaisīgas aknes, plašas uz ķermeņa lokalizētas aknes un vidējas uz sejas lokalizētas aknes gadījumos, kad lokāla terapija neiedarbojas. Iedarbība ir dažāda: pacientes ar akni uz sejas reaģē labvēlīgāk nekā vīrieši ar izteiktu seboreju un uz ķermeņa lokalizētu akni. [6] Akne nav klasiska baktēriju infekcija, antibiotiku iedarbība lielā mērā nav atkarīga no to antibakteriālās iedarbības lielākoties ar pretiekaisuma mehānismu starpniecību. [5] Antibiotikas mazina P. acnes, Staphylococcus epidermis baktēriju un iekaisumu veicinošo mediatoru (piemēram, TNF-α, IL-1 un IL-6) skaitu mikrokomedonā un modulē saimniekorganisma humorālo imūnatbildi uz šiem stimuliem. [5] Sistēmiskās antibiotikas vajadzētu izrakstīt atbilstīgās devās un lietot tikai tik bieži un ilgi, kamēr atzīstama to iedarbība. Tā kā pacientus ar akni bieži vien ārstē ar dažādām antibiotikām, pacientu mikroflorai jāpārcieš būtiska selektīva iedarbība, veidojoties rezistencei. [5] Tāpēc vajadzētu izvairīties no secīgas antibiotiku lietošanas; gadījumos, kad apvieno lokālās un sistēmiskās antibiotikas, vajadzētu izmantot tādu pašu ķīmisko tipu, lai novērstu pret dažādām antibiotiku grupām rezistentu P. acnes celmu parādīšanos. [5] Rezistence var izpausties kā vājāka reakcija, reakcijas trūkums vai recidīvs. [5] Pirms ārstēšanas ievērojamu īpatsvaru aknes pacientu kolonizējušas rezistentas P. acnes baktērijas, lielākoties personisku kontaktu ar draugiem un tuviniekiem ceļā. Ross ar kolēģiem pierādījis rezistentu P. acnes baktēriju izplatību pacientu sadzīves kontaktos pat 86% apmērā. [5] Aizvien pieaugošās P. acnes baktēriju rezistences pret eritromicīnu un korelācijas starp vājāku eritromicīna terapijas iedarbību un pret eritromicīnu rezistentām P. acnes baktērijām [5] dēļ eritromicīna rekomendēšanu vajadzētu ierobežot vienīgi ar īpašiem klīniskiem gadījumiem. [7] Šī antibiotika būtu ieteicama grūtniecēm un sievietēm, kas baro ar krūti, ar maksimālo dienas devu 1 g. Eritromicīna absorbciju traucē ogļhidrāti kuņģī, tāpēc vēlams uzņemt to 30 minūtes pirms ēšanas. Atbilstīgi gan iedarbīguma un drošības datiem, gan arī bakteriālās rezistences izplatībai iedzīvotāju vidū kā primārās izvēles antibiotikas ieteicams izrakstīt ciklīnus. [5; 6] Otrās paaudzes ciklīnus mazāk ietekmē ēdiens, tos var lietot reizi dienā, tādējādi sekmējot režīma ievērošanu, un no tiem vajadzētu lietot limeciklīnu ( mg/dienā) un doksicikīnu ( mg/ dienā), nevis minociklīnu tā izteiktāko blakusparādību dēļ. [7] Ciklīni kontrindicēti bērniem, kas jaunāki par 8 12 gadiem (dažādu valstu licencēs norādīti atšķirīgi vecuma ierobežojumi), jo to iedarbībā var mainīties zobu krāsa. Lietojot ciklīnus grūtniecības laikā, tie var traucēt augļa skeleta augšanai, tāpēc no tiem vajadzētu izvairīties. [5] Ir dokumentēti gadījumi, kad akne uzlabojas, lietojot citas antibiotiku grupas, piemēram, perorāli lietojamo azitromicīnu, cefalosporīnus un fluorkvinolonus. [5] Taču tāpat kā trimetoprimu tās visbiežāk lieto dažādu sistēmisko infekciju ārstēšanai, tāpēc aknes gadījumos to lietošanu vajadzētu ierobežot vai izvairīties lietot. Jautājums par antibiotiku lietošanas ilgumu aknes ārstēšanā nav pētīts, nevienu publicētu ieteikumu nepamato neapgāžami zinātniski pierādījumi. Kopumā ziņots, ka 3 nedēļas ir minimālais laiks, līdz pamanāmi kādi uzlabojumi [5], bet lokālas terapijas gadījumā maksimālā efekta panākšanai nepieciešami pat 3 6 mēneši. [5; 7] Ja pēc antibiotiku lietošanas pārtraukšanas pacientam sākas recidīvs, jāatsāk lietot tās pašas antibiotikas. Lokālo benzoilperoksīdu 7 dienas var lietot ārstēšanās kursu starplaikā, lai mēģinātu likvidēt uzklāšanas vietā [5; 7], kaut gan neviena viela nespēj pilnībā iznīcināt rezistentu P. acnes baktēriju. Ja ārstēšanās režīmā pretapaugļošanās tablešu lietošanas laikā ir perorāli lietojamās antibiotikas, pacientes vajadzētu brīdināt arī par iespējamu perorālo pretapaugļošanās līdzekļu samazinātu iedarbīgumu un ieteikt papildu līdzekļus dzimstības kontrolei. Hormonālā terapija Hormonālā ietekme ir būtiska aknes patoģenēzē. Pastiprināta tauku dziedzeru izdalījumu sebuma izdalīšanās androgēnu (kas ir matu folikula tauku dziedzeros) aktivitātes ietekmē ir aknes veidošanās priekšnoteikums visiem pacientiem. [5] Pirms pubertātes vecuma virsnieru dziedzeris sāk ražot aizvien vairāk dehidroepiandrosterona sulfāta (DHEAS), kas vielmaiņas rezultātā var pārveidoties par spēcīgākiem androgēniem ādā, izraisot tauku dziedzera paplašināšanos un pastiprinātu tauku izdalīšanu. [5] Gan vīriešiem, gan sievietēm parādās akne, kas saistīta ar pastiprinātu tauku dziedzera jutību pret androgēniem. [8] Sievietēm akni jeb pinnes var izraisīt arī tāda novirze kā pārmērīga androgēnu ražošana olnīcās, taču to vajadzētu izslēgt sievietēm, kam ir noturīga akne, sākusies vēlu vai saistīta ar hirsūtismu. [8] Šo sieviešu seroloģiskajos izmeklējumos atklājies augsts brīvā testosterona un DHEAS līmenis un zema dzimumhormonus saistošā globulīna koncentrācija. [5] Būtiski atzīmēt, ka hormonu terapija var būt ļoti efektīva sievietēm, kas cieš no aknes, vienalga, vai viņu serumā androgēni ir normāli vai nav. [5] Lai gan sievietēm ar akni var būt augstāks androgēnu līmenis serumā salīdzinājumā ar sievietēm, kam aknes nav, šie līmeņi parasti ir normas robežās. Hormonu terapija visefektīvākā ir pieaugušām sievietēm, kam uz sejas ir noturīgas, iekaisīgas pūtītes (pāpulas) un mez glveida uzaugumi. Bieži šīs sievietes stāsta par saistību starp laiku īsi pirms menstruācijas un aknes uzliesmojumiem ar dažiem sāpīgiem, dziļiem, iekaisīgiem izsitumiem. [9] Šādi pacienti bieži pārdzīvojuši satraucošu laiku, kad citu terapiju (īpaši vairāku lokāli un perorāli lietojamu) antibiotiku lietošanas laikā novēroti minimāli klīniski uzlabojumi. Visām ārstniecības metodēm ir kopīgs mērķis cīnīties pret androgēnu ietekmi uz tauku dziedzeri un nedaudz mazākā mērā pret folikulāro hiperkeratozi. [9] To var panākt, izmantojot estrogēnus, androgēnu receptoru antagonistus (ciproterona acetātu (CPA), hlormadinona acetātu, spironolaktonu, drospirenonu, dezogestrelu un flutamīdu) vai vielas, kas izstrādātas, lai nomāktu androgēnu endogēno ražošanu olnīcās (piemēram, perorālie pretapaugļošanās līdzekļi, CPA un gonadotropīnu izdalošie agonistu grupas muskuļi) vai virsnieru dziedzerī (piemēram, glikokortikoīdi mazās devās). Virsnieru dziedzerī ražotā androgēna inhibitori Glikokortikoīdi mazās devās var nomākt androgēnu ražošanu virsnieru dziedzerī. Tie tiek indicēti gan vīriešiem, gan sievietēm, kam ir paaugstināts DHEAS līmenis iedzimtas virsnieru garozas hiperplāzijas dēļ, ko izraisījis iedzimts 11-hidrokilāzes vai 21-hidroksilāzes enzīmu deficīts. 21-hidroksilāzes deficīts ir aptuveni 3% sieviešu, kas cieš no hirsūtisma (pastiprināta apmatojuma), bet gēna, kurā iekodēts šis enzīms, mutācijas biežāk PRAKSE ir sie vietēm, kam ir akne, nevis tām, kam nav. Mazās devās prednizolons (2,5 5 mg) vai deksametazons (0,25 0,75 mg) uz nakti (vai katru otro nakti) var b
Related Search
We Need Your Support
Thank you for visiting our website and your interest in our free products and services. We are nonprofit website to share and download documents. To the running of this website, we need your help to support us.

Thanks to everyone for your continued support.

No, Thanks
SAVE OUR EARTH

We need your sign to support Project to invent "SMART AND CONTROLLABLE REFLECTIVE BALLOONS" to cover the Sun and Save Our Earth.

More details...

Sign Now!

We are very appreciated for your Prompt Action!

x